POCT在急诊工作中的应用课件.pptx
,POCT在急诊工作中的应用,1,POCT在急诊工作中的应用1,Emergency Medicine,急诊医学急救医学,紧急医学,时间就是生命,2,Emergency Medicine急诊医学紧急医学时间就是,谁应当“优先”,分诊紧急评估再评估,按病情的轻重缓急对 患者进行分类,3,谁应当“优先”分诊按病情的轻重缓急对 患者进行分类3,急诊的时间观念,4,心肺复苏要在4分钟内开始感染性休克的早其目标治疗（EGDT)时间窗性疾病特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定 时间内完成对该项疾病的诊断及治疗急性冠状动脉综合症脑卒中多发严重创伤早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致 死率和致残率,急诊的时间观念4心肺复苏要在4分钟内开始,病情危险程度的主要判定依据,主诉生命体征重要检查SpO2血气分析离子检验心电图分析超声检查X线检查,5,病情危险程度的主要判定依据主诉5,急诊与普通门诊的思维区别,急诊判断处理诊断治疗,门诊诊断治疗,固定靶射击与 双向飞碟,6,急诊与普通门诊的思维区别急诊门诊固定靶射击6,快、快、快,我们能吗？,流程分工区域划分会诊制度卫生部“急诊科建设与管理指南”急诊科与检验科室、放射科室应当毗邻急诊科应当开展POCT,7,快、快、快我们能吗？流程7,急诊评估体系,8,生命体征分诊台完成（0分钟）心电图医生、护士完成（3-5分钟）床旁B超（FAST)医生（确定的0时刻）超声心动图心内科医师（？时刻）血气分析血气室医生（30分钟）心肌酶谱急诊检验科（40分钟）生化检验急诊检验科（1.5小时）,急诊评估体系8生命体征分诊台完成（0分钟）,他们多长时间死亡,9,他们多长时间死亡9原因时间关键指标猝死0-窒息分钟PO2,P,临床何时可以得到结果？,10,送检不及时送检路程长检验人员缺乏，不能及时检验检验结果不能在第一时刻回复临床,临床何时可以得到结果？10项目时间血气15-30分钟心肌标志,“卫生部指南”的背后思考,11,完全经验诊治结果不明确不能确诊可能延误急重症患者的抢救时机医疗资源浪费，增加医疗成本延长等待时间，造成诊室内的拥挤，增加交叉感染的 可能性长时间等待使患者的不满情绪增加，加剧医患矛盾,“卫生部指南”的背后思考11完全经验诊治结果不明确,POCT概念,12,POCT（Point of Care Testing）：通常称为 床旁检验或即时检验，其核心是针对个体患者， 在检测对象床旁即刻检测并获取试验结果我们已经在不知不觉中使用了POCT尿糖试纸、尿酮体试纸血糖检测SPO2,POCT概念12POCT（Point of Care Tes,POCT的起源,13,早在公元1500年前医师就认识到可以利用蚂蚁来发现糖尿病患 者，这被认为是最原始的POCT。而现代POCT则始于1959年，Edmonds以干化学纸片法检测血 糖及尿糖，因为操作简便、快速，这一方法随即扩展到其他许多 项目，并得到了商品化,POCT的起源13早在公元1500年前医师就认识到可以利用蚂,POCT概念的引入,14,1995年，美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）发表AST 2-9文件床边体外诊断检验导则（point of care in vitro diagnostic testing proposed guideline），对 POCT进行了规范。1995年，美国临床化学学会（AACC）年会还展示了一些移动快捷、操作简便、结果准确可 靠的新颖的技术和设备。,POCT概念的引入141995年，美国临床实验室标准化委员会,10年后,15,POCT已在欧美、日本等国家迅速地发 展起来，得到了广泛的应用。我国也在第二届国际实验诊断学学术交 流暨教学研讨会上，将这一临床诊断方 式列为我国实验室诊断教学与临床研究 的发展方向。,10年后15POCT已在欧美、日本等国家迅速地发 展起来,发展的必要性和可能性,16,快、快、快临床对检验手段自动化和简单化的要求越来越迫切快、快、快、急诊医学要求临床检验提供更快、更准确的参数。快、快、快检验医学及其相关技术，如免疫学、分子生物学、计算机信 息学等的快速发展则为POCT技术的建立和更新奠定了坚实 的基础,发展的必要性和可能性16快、快、快,POCT的特点,17,集多种检测技术干化学法、免疫荧光技术、生物传感器技术、生物芯 片技术、微激光、微校准等多种尖端技术于一体携带方便、对周围环境的稳态要求不高无需对样本进行特殊处理少量全血常可满足要求；对操作人员的技术要求不高结果报告快速、即时化，真正的“立等可得”,POCT的特点17集多种检测技术,常用的的POCT,18,血细胞分析血糖血气电解质尿素氮心肌酶谱B型钠尿肽(BNP)PT、APTT、D-二聚体- HCG妊检查病原微生物,常用的的POCT18血细胞分析,POCT的前景,19,POCT在临床已经应用了很长时间，也从临床检验扩 展到食品卫生、环保和法医等领域，其市场前景颇具 潜力。文献报道，POCT:在美国每年大约以12%的速度递增2007年销售额达300亿美元2004年在欧洲市场仪器和试剂的销售额为1.22亿欧元2007年销售额达到24.8亿欧元。,POCT的前景19POCT在临床已经应用了很长时间，也从临床,POCT给急诊科带来的,20,缩短TAT（turnaround time）标本采集、转运、处理及 分析的周转时间临床采集的标本均需送 至检验科，而这一TAT 对于急诊医师来说，是 十分漫长的。,POCT给急诊科带来的20缩短TAT（turnaround,POCT在急诊科的应用,21,POCT应用于急诊分诊病情评估再评估,能在患者床旁得出检查结果，就像是把检验科 化整为零，融入急诊科室，极大地满足了临床 及时获知临床检验结果的迫切要求。,POCT在急诊科的应用21POCT应用于能在患者床旁得出检查,POCT在急诊科的应用,22,POCT在急诊科的应用22项目可能危险 时间TAT常规POC,另外的收益,23,另外的收益23,另外的收益,24,另外的收益24,POCT在扩张,实时监测电解质、血pH、PaO2、PaCO2等美国在目前多到80% 的实验工作将在距患者只有几步远的仪器上完成, 中央实验室仍将存在, 来处理和分析床边仪器不能检测的标本中国在未来的5 10 年内POCT 可能也会达到检验量的70% 80%以上, 从而基本改变目前的检验医学格局,检验科,25,急诊科 手术室ICU,POCT,POCT在扩张实时监测电解质、血pH、PaO2、PaCO2等,POCT存在的问题,管理归属问题质量控制管理与常规检验的分工问题,26,POCT存在的问题管理归属问题26,（1）医师根据POCT结果，可以及时做出 处理和治疗决定，有利于改善病人的结局和 加强疗效。那么住院时间的缩短，治愈 率提高所节约的整体费用，远大于 POCT所增加的成本。,27,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（1）医师根据POCT结果，可以及时做出 处理和治疗决定，有,（2）POCT试验大都为应急的项目，例如 心肌标志物等抢救生命的重要指标。突出强 调的是快速报告，POCT的特点正适应了这 样的要求。,28,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（2）POCT试验大都为应急的项目，例如 心肌标志物等抢救生,（3）社会学研究学者和医保官员已看到了 制约和治理的难题：诸多自动化仪器常规组合 检测项目中过度服务，其实组合检测的许多项目是 病人并不需要的，这些组合检测的习惯亦是看病贵 的原因之一。虽然单项看起来是低于POCT，但总 体费用可能比POCT还高。而POCT常以单项目检测为主，以极好的针对 性，使POCT项目总费用，明显低于常规检验组合 检测。,29,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（3）社会学研究学者和医保官员已看到了 制约和治理的难题：诸,30,30,（4）POCT检测成本随着技术的进步和改 进，试剂用量的加大，POCT的成本亦为明 显下降。以上几点的分析和思考可以化解POCT 高费用的心理障碍。,31,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（4）POCT检测成本随着技术的进步和改 进，试剂用量的加大,（5）传统检验与POCT的共存与发展POCT的发展对整个检验医学的发展起了推动 作用，由于功能定位不同，传统检验与POCT将发 挥各自优势，根据各种不同的场合和项目的需要， 以相辅相成的互补形式，最终将有利于病人。例如：紧急手术输血前、胃镜、内窥镜前、 HBsAg、HCV、HIV、梅毒等传染病POCT快速筛 查。,32,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（5）传统检验与POCT的共存与发展32当前POCT发展中几,（6）值得警惕的认识误区POCT的发展源于当今新技术发展的综合应用 和适应高效快节奏工作模式。绝不存在传统检验和 POCT，谁吃掉谁替代谁的问题，也不存在争地盘 争份额的问题，如有这样的认识误区，必然会导致 传统检验排斥发展中的POCT。实际上一概排斥和 拒绝的态度是不客观的。随着科技的发展和管理的 加强，POCT现有的问题是可以解决的。,33,当前POCT发展中几个值得 关注的问题,（6）值得警惕的认识误区33当前POCT发展中几个值得 关注,POCT即时检验的 新机遇和希望,34,POCT即时检验的快速发展，越来 越受到人们的关注和重视，尽管对 POCT还有着不同的认识和看法， POCT作为一种新的检验模式正是在自 身的不断完善中前进！,POCT即时检验的 新机遇和希望34POCT即时检验的快速发,（1 ） 丛玉隆教授认为“ 在未来的5 10 年内， POCT应该达到检查的7080%以上，基本改变目 前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存 在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低 后，POCT的发展将达到高峰，而目前我们正处于 这个转变过程中。”摘自当代检验分析技术与临床P368，2002.04,35,POCT即时检验的 新机遇和希望,（1 ） 丛玉隆教授认为“ 在未来的5 10 年内，,（2）杨振华教授认为“将来的检验将更接 近患者并分布在整个医院和社区的门诊部， 美国在近期多达80%的实验室工作将在距患 者只有几步远的仪器上完成，中央实验室仍 将存在，来处理和分析床边仪器不能检测的 标本。”摘自检验医学自动化及临床应用 P14，2003.01,36,POCT即时检验的 新机遇和希望,（2）杨振华教授认为“将来的检验将更接 近患者并分布在整个医,（3）中国宏观环境对POCT发展的促进2006年，国务院印发“城市社区卫生服务指导 意见”中规定了：社区卫生两大功能：公共卫生服务，基本医疗 服务。医疗特点： 强调公益性, 主动性，上门服务、 家庭病床。这些特点非常需要并适合POCT即时检 验。,37,POCT即时检验的 新机遇和希望,（3）中国宏观环境对POCT发展的促进37POCT即时检验的,急诊床旁超声-急诊医师的听诊器,38,急诊床旁超声38,急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地 对患者进行评估是成功救治的前提。,急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地 对患者进行评估,常用的器械评估 手段各有优缺点,常用的器械评估 手段各有优缺点,近年来超声在危重症患者中的应用 越来越引起大家的重视,快速、方便、直观评估内容全面适用于迫切需要回答的临床问题国内外关于危重症超声的实践,近年来超声在危重症患者中的应用 越来越引起大家的重视快速、方,床边超声在急危重症患者中的应用范围,呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的FAST评估引导各种介入操作其它,床边超声在急危重症患者中的应用范围呼吸系统相关问题的评估,呼吸系统,气胸、胸腔积液、肺水肿、 肺实变、ARDS,呼吸系统气胸、胸腔积液、肺水肿、 肺实变、ARDS,循环系统,除外结构的异常血流动力学的评估评估心脏功能评价心脏前负荷和容量反应性,循环系统除外结构的异常,创伤重点超声评估法（FAST）. .,便捷性无环境限制 不需移动伤员可与急救或专科检查同步5分钟可完成FAST评估,创伤重点超声评估法便捷性,引导各种介入操作,静脉、动脉置管浆膜腔穿刺,引导各种介入操作静脉、动脉置管,
