ICU谵妄与护理课件.ppt
ICU谵妄与护理,外科 王月,ICU谵妄与护理外科 王月,ICU谵妄与护理课件,案例一,张XX，男性，76岁，因突发脑梗由神经内科转入ICU。转入第一天白天，患者神情淡漠，不愿与人交流，对刺激反应慢，夜间突发躁动不安，并试图拔出导管，被护士发现后予以约束，但患者躁动更加剧烈并打骂医务人员，遵医嘱给予镇静剂后入睡。 第二天早上家属探视时，不能正确认出家属，并出现幻听，自诉肚子里有个人在骂他，还要打他，说他病得很重。患者出现多动，手一直动个不停，并间断的自言自语。到中午突然又能正常交流，可以辨认出家属，能正确回答问题。 以上症状在ICU期间反复发作。,案例一 张XX，男性，76岁，因突发脑梗,案例二,患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室，医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的事无印象。,案例二 患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科,ICU综合征概念的提出与变迁,1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的病例。日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经23d的意识清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续34d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、“ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以“ICU谵妄” 命名。,ICU综合征概念的提出与变迁1966年Mckegney首次,内 容,护 理,ICU谵妄的概念,发 病 原 因,临床表现及分型,评估工具及应用,内 容 护,ICU谵妄的概念,谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情波动为特征。ICU谵妄：也称ICU综合征。是指由于普通疾病病人入住ICU而发生的谵妄，病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。,ICU谵妄的概念谵妄：是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的,ICU谵妄发病率,普通病房患者：发生率为15%-60%，是老年住院患者最常见的并发症。ICU患者： 一般为15%-40%，最高的报道达80%。老年患者发生率为60%。 活动增多型谵妄：一般所说的ICU综合征发生率为7%-72%不等。,ICU谵妄发病率,高风险人群,高风险人群,危 害,住院时间延长发生并发症的危险性增加影响机械通气患者的脱机成功率病死率增加增加远期并发症或后遗症的发生率增加医疗费用,危 害住院时间延长,发病原因,个 体 因 素,药 物 因 素,环 境 因 素,ICU谵妄,发病原因个 体 因 素药 物 因 素环 境 因 素ICU谵妄,1.个体因素,1.个体因素1疾病本身的2对疾病认识3老年患者4激素分泌,2.药物因素,ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用,2.药物因素ICU中常用的药物常可产生精神毒性作用,3.环境因素,视觉、听觉混乱,限制活动,信息缺如,限制探视,3.环境因素视觉、听觉混乱限制活动信息缺如限制探视,ICU谵妄的发病机制,多巴胺和胆碱能系统中枢性去甲肾上腺素产生增多细胞毒性因素,ICU谵妄的发病机制多巴胺和胆碱能系统,ICU谵妄的临床表现,感知障碍,谵妄（最常见）,认知障碍,行为障碍,意识障碍,情感障碍,睡眠-觉醒周期紊乱,ICU谵妄的临床表现感知障碍谵妄认知障碍行为障碍意识障碍情感,症状不断变化，认知缺陷发生的快消失得也快,躁动、对刺激过度敏感，有幻觉和妄想,行动受到抑制、嗜睡,ICU谵妄分型,躁动型,混合型,安静型（抑郁型）,症状不断变化，认知缺陷发生的快消失得也快躁动、对刺激过度敏感,临床特点,急性起病症状昼轻夜重,呈波动性一过性病程结局:可继发昏迷,甚至死亡 对病中表现全部或者大部遗忘,临床特点急性起病,谵妄评估工具,ICU意识状态评估法（CAM-ICU)ICU谵妄筛查表（ICDSC),谵妄评估工具,CAM-ICU工具的应用,入住ICU患者,入住当天3h内对患者进行评估,具有特征加或均为阳性,进行治疗和护理干预,入住ICU48小时后再评估,转出ICU或出院前3小时进行评估,特征或消失则视为好转,仍有特征加或则为阳性，继续治疗,神经外科和心脏外科手术既往有精神疾病史物质滥用史儿童区域阻滞麻醉生命体征不稳,不适用,特征：意识状态的急性发作或反复波动注意力不集中或不能引起注意思维混乱意识清晰度改变,CAM-ICU工具的应用入住ICU患者入住当天3h内对患者进,谵妄的诊断标准,特征1：意识状态急性改变,特征2：注意缺损,特征3：思维紊乱,+,+,或,特征4：意识清晰度改变,谵 妄,谵妄的诊断标准特征1：意识状态急性改变特征2：注意缺损特征3,CAM-ICU评估流程,先用RASS评估患者意识状态,-4或-5分,暂停评估,-3分,以此判断患者意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损、思维混乱及意识清晰度的改变,CAM-ICU评估流程先用RASS评估患者意识状态-4或-5,RASS评分表,RASS评分表,ICU谵妄与护理课件,1.严密观察病情 做到早期评估，积极探查，尽可能发现先兆。预防脑血管并发症、掌握呼吸机的应用指征、控制感染、维持水电解质平衡，补充营养。 2.对轻型患者要介绍ICU环境 介绍各种监护仪器、导管及茶馆的重要性，使患者事先有良好的心理准备，避免紧张、焦虑、恐惧心理发生。,ICU谵妄的护理,1.严密观察病情ICU谵妄的护理,ICU谵妄的护理,3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音调至合适大小。,ICU谵妄的护理 3.改善环境，舒适护理,4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项，并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性，防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定，方应迅速，避免造成紧张气氛。,ICU谵妄的护理,4.提高操作技能ICU谵妄的护理,ICU谵妄的护理,5.加强护患沟通 语言交流可以提高护士语言沟通技巧，根据不同患者实施针对性护理。鼓励患者及时告诉医护人员他感到奇怪的现象，如幻觉，可以让患者感到轻松。这个过程可以减少患者焦虑和忧郁的发生，增进护患关系。,ICU谵妄的护理 5.加强护患沟通,ICU谵妄的护理,6.鼓励家属参与心理护理 定时允许家属探视，增加患者与外界的交流，减轻孤单感和分离的恐惧。 7.尽量减少约束带使用 对患者有保护作用的约束带在实际使用过程中存在不自觉的伤害。其结果使病人产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧等。,ICU谵妄的护理 6.鼓励家属参与心理护理,ICU谵妄的护理,8.提高自理能力 当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生，也减少了ICU谵妄的发生。,ICU谵妄的护理 8.提高自理能力,谢谢聆听 ！,谢谢聆听 ！,
