ICU基础护理解析课件.ppt

1,Hello!,1 Hello!,ICU病人的基础护理,ICU病人的,3,基础护理 病情观察 专科护理 健康教育,危重病人的护理质量组成？,3基础护理 危重病人的护理质量组成,4,保证患者身心舒适,ICU基础护理的重要性,4 保证患者身心舒适ICU基础护理的重要性,5,按照需要层次理论，ICU 的病人高层次需要受挫，低层次需求相应突出，表现直接而迫切，得不到满足就会产生消极情绪加重病情，造成恶性循环，而基础护理正是确保病人低层次需求的主要措施。,5 按照需要层次理论，ICU 的病人高层次需要受挫，低层次需,6,1CU 病人无论其疾病是否能够治愈，护理过程中护士均应给予积极的舒适护理 。,61CU 病人无论其疾病是否能够治愈，护理过程中护士均应给予,7,舒适护理是护理活动+舒适的研究，最终目的是让病人身心处于最佳状态 ，它的内涵将提高ICU 基础护理质量，推动护理学科发展。 因此，强调护士除目前的护理活动外，应加强舒适护理研究，使基础护理与护理研究更加注重舒适感受和病人满意度。,7舒适护理是护理活动+舒适的研究，最终目的是让病人身心处于最,8,保证患者身心舒适 减少家属的投诉，避免一些医疗纠纷 营造优良的工作环境,ICU基础护理的重要性,8 保证患者身心舒适ICU基础护理的重要性,9,基础护理的内容,病室环境躯体护理饮食及排尿、排便的护理各种管道的护理,9基础护理的内容病室环境,10,一、病室环境,温度：20240C湿度：70%80%,10一、病室环境温度：20240C,11,一、病室环境,空气：清新、洁净。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfu/m3。,11一、病室环境空气：清新、洁净。定期进行物体表面及空气培养,12,一、病室环境,（1）室内空气净化：自然通风：开窗换气。每日通风23 次，每次2030分钟。层流室: 可使室内保持比较彻底的无菌环境。,12一、病室环境（1）室内空气净化：,13,一、病室环境,（2）室内空气消毒：紫外线：臭氧：臭氧为无色、无残留、有轻微气味的气体，有极强的消毒、杀菌功效，被称为“绿色消毒剂”。 一些易于过敏的人，长时间暴露在臭氧含量超过180/立方米的环境，会产生皮肤刺痒、呼吸不畅、咳嗽及鼻炎等症状。化学药剂：过氧乙酸熏蒸 （室内无人时）； 0.1%氯己定（洗必泰）水溶液，每日喷雾3次。,13一、病室环境（2）室内空气消毒：,14,一、病室环境,光线： 适时控制室内光线的明暗，尽量减少灯光对患者的刺激； 病情允许时夜间关闭灯光，让患者有白昼之分，保证夜间有良好睡眠。,14一、病室环境光线：,15,一、病室环境,声音：尽量减少噪音，保证病室安静 。 有调查发现ICU是整个医院环境中噪声最强的地方，造成听觉的超负荷感受。 噪声来源？ 机器的运转声、报警声、气管吸痰声；工作人员的走路说话声。,15一、病室环境声音：尽量减少噪音，保证病室安静 。,16,根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45分贝，傍晚40分贝，夜晚20分贝。,16根据国际噪音协会的建议，ICU白天的噪音最好不要超过45,17,一、病室环境,Walder等设计了一些控制ICU灯光和噪声的措施：有计划关上所有的门；最大限度的降低各种监护仪的报警声音；23：005：00之间：尽量协调和限制护理操作；小声说话；不能使用电话、收音机；不能使用直接灯光照射；应用耳塞或用棉球堵住患者耳朵。,17一、病室环境Walder等设计了一些控制ICU灯光和噪声,18,一、病室环境,隔帘或屏风： 当抢救病人时我们应拉上隔帘或用屏风遮挡，以避免其余病人产生不良心理反应。,18一、病室环境隔帘或屏风：,19,二、躯体护理,头发的护理眼睛的护理鼻腔的护理口腔的护理皮肤的护理,19二、躯体护理 头发的护理,20,头发的护理,目的：使头发整齐、清洁，维护病人的自尊和自信。评估：病人的病情、心理反应；病人头发的长度及卫生情况。方法：梳头；床上洗头；床旁理发或剃头。,20头发的护理目的：使头发整齐、清洁，维护病人的自尊和自信。,21,眼睛护理,评估眼睛有无眼屎、球结膜有无水肿、或感染。对于眼睑不能自行闭合的患者： 可用生理盐水清洁眼睛后，涂上眼药膏，之后盖凡士林纱布或透气皮瓣以保护角膜，避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 。,21眼睛护理 评估眼睛有无眼屎、球结膜有无水肿、或感染。,22,鼻腔的护理,协助病人及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁卫生，维持鼻的正常功能并提供舒适。长期鼻导管吸氧的病人，应保持鼻腔的湿润，防止因干燥而出血。对于头部外伤、脑部手术的病人不能从鼻腔里吸分泌物。,22鼻腔的护理协助病人及时清除鼻腔分泌物，保持鼻腔清洁卫生，,23,鼻腔的护理,长期留置鼻胃管的病人应经常更换鼻胃管对鼻粘膜压迫的部位。鼻衄病人用止血纱条压迫止血时要记录压迫时间，满小时应通知医生取出。,23鼻腔的护理,24,口腔护理,目的：保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎等。去除口臭，保证病人舒适。观察口腔的变化，提供病情变化的信息。,24口腔护理目的：,25,口腔护理,口腔护理评估表部位/分值 1 2 3 粘膜 湿润、完整 干燥、完整 干燥、粘膜擦破或有溃疡面 牙龈 无出血及萎缩 轻微萎缩，出血 牙龈有萎缩，容易出血、肿胀 唾液 中量、透明 少量或过多量 办透明或粘稠 舌 湿润，少量舌苔 干燥，有中量舌苔 干燥，有大量舌苔，或覆盖 黄色舌苔 气味 无味或有味 有难闻气味 有刺鼻气味 唇 滑润、质软、 干燥有少量痂皮， 干燥，有裂口，有大量的痂 无裂口 有裂口，有出血倾向 皮，有分泌物，易出血 损伤 无 唇有损伤 口腔内有损伤有无异齿 分数1表示较好，3是很差。,25口腔护理 口腔护理评估表,26,口腔护理常用溶液,溶液名称 浓度 作用生理盐水 清洁口腔，预防感染过氧化氢溶液 1%3% 防腐、防臭，适用于口腔感 染有溃烂、坏死组织者碳酸氢钠溶液 1%4% 适用于真菌感染洗必泰溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌呋喃西林溶液 0.02% 清洁口腔，广谱抗菌醋酸溶液 0.1% 适用于绿脓杆菌感染甲硝唑溶液 0.08% 适用于厌氧菌感染,26口腔护理常用溶液溶液名称,27,口腔护理,注意事项：开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口，以免造成损伤；长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染；擦洗过程中，动作应轻柔，特别是对凝血功能差的病人，应防止损伤粘膜及牙龈；注意勿将棉球遗留在口腔内。,27口腔护理注意事项：,28,特殊口腔护理,全口腔粘膜溃烂的护理： 配置专门漱口液：利多卡因+维生素B 或C+生理盐水 贝复剂喷口腔气管插管病人的口腔护理： 对于烦躁不配合的患者需双人操作,28特殊口腔护理全口腔粘膜溃烂的护理：,29,皮肤护理,“六勤一注意”勤观察 勤翻身勤擦洗 勤按摩勤更换 勤整理注意交接班,29皮肤护理 “六勤一注意”,30,三、饮食护理,评估患者的意识状态及吞咽功能。鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食。对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡 。,30三、饮食护理评估患者的意识状态及吞咽功能。,31,三、排便、排尿的护理,协助患者大小便如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生,31三、排便、排尿的护理 协助患者大小便,32,四、各种管道的护理,血管内导管的护理鼻胃/肠管的护理导尿管的护理人工气道的护理脑室引流管/血肿引流管的护理胸腔引流管的护理腹腔引流管的护理,32四、各种管道的护理血管内导管的护理,33,管道护理的原则,保证管道固定牢靠，防止意外性脱管或患者自行拔管保持管道通畅，防止阻塞保持无菌管道的无菌，防止感染,33管道护理的原则保证管道固定牢靠，防止意外性脱管或患者自行,34,血管内导管的护理,34血管内导管的护理,35,血管内导管的应用,输液、输血与血制品、静脉用药 营养支持，静脉高营养 血流动力学监测 血液透析,35血管内导管的应用 输液、输血与血制品、静脉用药,36,（一） 导管的分类,分类的方法很多 根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉； 根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。,36 （一） 导管的分类 分类的方法很多,37,（二）导管相关性感染（CRI）,局部感染 静脉炎 化脓性血栓炎 出口处感染 通道感染（出口周围2cm以外的感染）全身感染 与灌流液相关：原发性菌血症 与插管相关：导管相关性血流感染（CRBSI）,37（二）导管相关性感染（CRI）局部感染,38,CRBSI的危害,CRBSI是一种全身性感染，并存在与血管内导管相关的证据。 在医院感染中，它居第四位。美国每年约有5万10万病人发生此种感染。英国每年至少有6000人发生此种感染。 在500万次使用CVC中，大约有20多万次出现CRBSI（美国）。,38 CRBSI的危害 CRBSI是一种全身性感,39,约占插管感染的10-20-死亡 插管病人休克 插管病人发热、寒战 插管局部皮肤发红、有渗出物 潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,39 约占插管感染的10-20-死亡,40,CRBSI的发病机制,1、插管部位及导管外壁2、导管内表面3、循环中的细菌在导管处定植4、直接输入细菌,40CRBSI的发病机制1、插管部位及导管外壁,41,CRI的诊断,1、导管定植（1）有细菌学证据，无明显临床症状和体征者称“导管定植”；（2）有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI；（3）有全身临床表现（来源不肯定）+细菌学证据；（4）有临床表现（来源不肯定）+无细菌学证据+拔管后退热。 后两者称CRBSI,41CRI的诊断1、导管定植,42,导管样本的细菌学培养，可 以认为是诊断CRBSI的金标准。,42 导管样本的细菌学培养，可,43,对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方法,半定量法（滚动平板法）：用于检测导管外表面细菌。（对插管1W者诊断价值大）.结果判断：15cfu/导管有临床意义。如伴有局部和全身症状，可诊断为CRBSI。,定量法：检测导管的外表面和腔内的细菌。结果判断：100cfu/导管段应用于导管可拔除的情况，尤其是插管时间长于1W者,43对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方,44,不易拔管时推荐“成对”血培养,血样品：从CVC管采血和从周围静脉取血。结果判断： （1）获得同一种病原菌（种类、抗菌谱）（2）比较菌落数（CFU）：导管周围静脉5- 10倍以上 （3）比较阳性时间差：导管阳性时间周围静脉早2h均可诊断CRBSI。,44不易拔管时推荐“成对”血培养,45,美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养，仅在怀疑CRBSI时进行。,45 美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养,46,（三 ）导管的护理,1 更换导管和置管位置2 插管部位的敷料的更换3 给药设备的更换4 液体悬挂时间5 冲管和封管,46（三 ）导管的护理1 更换导管和置管位置,47,（三） 导管的护理,6 医务人员的教育和培训7 手卫生和无菌技术8 皮肤消毒剂的选择9 预防性抗生素的使用10 监测,47（三） 导管的护理6 医务人员的教育和培训,48,1 更换导管和置管位置,48 1 更换导管和置管位置,49,2 插管部位敷料的更换,使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。 如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。 当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。 对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。,49 2 插管部位敷料的更换 使用无菌纱布或无菌透明、,50,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷料导管的细菌定植率 5.7 %纱布类敷料导管的细菌定植率 4.6 % 统计学无差异,50 透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料导管的细菌定植率,51,透明敷料和纱布敷料的比较,纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换浪费人力和物力纱垫无粘性增加外渗、导管移位和静脉炎机会。,51透明敷料和纱布敷料的比较纱布或封闭式敷料,52,透明敷料和纱布敷料的比较,透明敷料不影响患者的沐浴和活动；有利于持续观察穿刺部位；7天更换一次敷料：节省时间和人力；有粘性导管不易移位。,52透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料,53,敷料的更换,更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位。更换敷料时应戴无菌或干净手套。,53 敷料的更换更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位,54,3 给药设备的更换,置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以 不超过72小时一次为原则。 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。 连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。,543 给药设备的更换 置换静脉导管管路，包括附加设备的更,55,4 液体悬挂时间,普通液体悬挂时间没有限制。 含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕。 若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。 血制品应于4小时输毕。,554 液体悬挂时间 普通液体悬挂时间没有限制。,56,冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路。,5 冲管与封管,56冲管的目的5 冲管与封管,57,封管液种类：等渗盐水 用量5-10ml，6-8小时封管一次稀释肝素溶液 每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上,5 冲管与封管,冲管液: 等渗盐水 5-10ml,57封管液种类：5 冲管与封管冲管液: 等渗盐水 5-10,58,脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点,58 脉冲式冲管和正压封管不间断的冲洗方法 推一下，停,59,方法 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头,封管方法正压,59方法封管方法正压,60,6 医务人员的教育和培训,缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动CRBSI的发生率和病死率。教育医务人员使用血管内导管的适应症、 正确置管和维护操作、预防感染的措施。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。,606 医务人员的教育和培训缺乏置管和护理经验、护理人员不,61,7 手卫生和无菌技术,遵循正确的手卫生程序。使用手套不能代替洗手。在插管和护理过程中坚持无菌技术。中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子）。导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技术。,61 7 手卫生和无菌技术遵循正确的手卫生程序。,62,8 皮肤消毒剂的选择,首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌谱广、对皮肤刺激小。在插管或操作前让消毒剂自然风干。消毒范围：大于敷料的大小 （CVC：15*15cm）。,62 8 皮肤消毒剂的选择首选2%的洗必泰，替代可选碘酊、,63,9 预防性抗生素的使用,置管前和导管使用过程中给予预防性抗生素是不必要的。,63 9 预防性抗生素的使用 置管前,64,10 监测,通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位。鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适。记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换。不常规进行导管尖端的培养。,64 10 监测通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况。,65,（一）外周静脉导管（二）中心静脉导管（包括PICC和血液透析管）（三）外周动脉导管,不同血管内导管的护理,65（一）外周静脉导管不同血管内导管的护理,66,（一）外周静脉导管,a 部位：经手背或前臂血管置入。 长度3英寸，尽量使用上肢血管而少 用下肢血管进行置管。已用下肢的，尽 快把下肢血管移到上肢血管。b 短期插管，周围静脉导管少见血源性感染。应注意局部静脉炎。,66（一）外周静脉导管a 部位：经手背或前臂血管置入。,67,（一）外周静脉导管,c更换导管： 成人：短的外周静脉导管至少72-96小时更换一次来降低静脉炎的危险度。（如果静脉通路的部位有限，又没有发生感染和静脉炎的迹象，外周静脉导管可以延长留置时间，病人和置管部位的情况应严密监测。） 儿科病人：在适当的位置留置外周静脉导管直到静脉治疗结束而不需要更换，除非有并发症（如静脉炎或渗出）发生。d 纱布和敷料没有明显的感染征象无需更换。,67（一）外周静脉导管c更换导管：,68,（二）中心静脉导管,中心静脉导管的感染率最高，占CRBSI的90%以上，多腔导管比单腔管道感染危险性高。使用时应分别标明高营养和给药的专门腔口。 a 插入位置：推荐用锁骨下静脉，尽量不用颈静脉和股静脉。应采用无菌技术（无菌衣、帽、手套、口罩、大单），在手术室内也要如此。,68（二）中心静脉导管 中心静脉导管的感染率最高,69,（二）中心静脉导管,b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有轻、中度发热，但无明显局部炎症和迁徙病灶，无败血症证据者，也不急于换管。c 导管部位敷料的更换：每天更换一次纱布敷料；每7天更换一次透明敷料。当敷料变潮、松动、污染时，更换敷料。,69（二）中心静脉导管b 不推荐定期常规更换导管。甚至对虽有,70,（二）中心静脉导管,d 拔除或更换导管的标准：（1）导管插入位点有红肿等炎症表现；（2）临床败血症表现；（3）血培养阳性；（4）被更换的导管半定量或定量培养 结果阳性。,70（二）中心静脉导管 d 拔除或更换导管的标准：,71,71,72,72,73,73,74,（三）外周动脉导管,通常置于桡动脉，也可置于股动脉、腋窝动脉、肱动脉、颈后动脉等。长度3英寸。感染风险低，罕见相关的血流感染。a 对成人，不要常规更换导管来预防导管相关性感染。 对儿童，导管更换的频率没有建议。b 更换导管时或当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。,74（三）外周动脉导管 通常置于桡动脉，也可置于股动,75,（三）外周动脉导管,c 压力监测设备尽量使用一次性压力传感器。每96小时更换一次重复使用或一次性使用的传感器。更换传感器时同时更换系统的其他元件（包括管道、连续的冲洗设备、冲洗液等）。,75（三）外周动脉导管c 压力监测设备,76,（四）经外科植入的CVC（隧道性CVC）和全植入血管内器械 种类：外科植入的CVC，可保持较长时期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。,76 （四）经外科植入的CVC（隧道性CVC）和全植入血管内,77,应尽量拯救导管。如怀疑CRBSI，做成对血培养，并确定细菌培养结果的临床意义。 提示CRBSI的指标 （1）血培养多次阳性；（2）来自导管血样定量培养100cfu/ml；（3）成对血培养阳性；（4）阳性结果时间差2h。,77 应尽量拯救导管。如怀疑CRBSI，做成对血培养，并确,78,拔除导管的指征（1）通道口化脓（2）有心内膜炎等严重并发症（3）真菌感染（4）导管拯救效果不明显或恶化,78 拔除导管的指征,79,透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄。血透导管仅为血透专用，除非没有其他替代方式才可用于输注液体、血液制品或营养液（需在血透同时输注）。每次血透需要多管道连接，存在高危因素。导管定植率高约10%-55%，血流感染特点为严重的深部感染如感染性心内膜炎、脓毒血症等。,（五）血液透析导管相关性感染,79（五）血液透析导管相关性感染,80,护理指引,1、预防局部感染严格无菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用无菌治疗巾包裹保护，当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上、观察局部有无渗血。观察穿刺点有无红肿，穿刺点用安尔碘消毒，每2天更换敷料一次，薄膜敷料以穿剌点为中心，至少覆盖穿剌周围2cm以上，有污染时随时更换。输液管道系统应24h内更换；肝素锁、三通接头及输液延长管更换输液管道时一起更换。,80 护理指引 1、预防局部感染,81,护理指引,2、保持导管通畅:每次输液完毕，用10mlNS冲管，再用50u/ml肝素液（生理盐水100ml+肝素原液0.8ml）封管; 每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃，再用10mlNS冲管后接上输液。尽量不使用深静脉导管采血，一是防止堵管，其次避免影响检验结果。注意防止扭曲导管而造成机械性堵管。掌握三腔管的正确使用，观察置管外露的刻度，预防管道脱出。,81 护理指引2、保持导管通畅:,82,护理指引,3、正确使用三腔管的腔道，棕色因为最近心端（proximal)腔道，为中心静脉压监测的腔道。4、发生血栓堵管时，尽量往外吸出血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。5、防止非计划性拔管，固定确保牢靠，烦躁患者适当用约束带约束双手。6、发现排除管道外的原因发热，立即报告医生，警惕导管相关性感染。,82 护理指引3、正确使用三腔管的腔道，棕色因为最近心端（,83,留置胃管的护理,83 留置胃管的护理,84,留置胃管的目的,1、 经胃管鼻饲是供给昏迷或不能从口进食病人的营养和热量2、手术前后常规留置胃管行胃肠减压。胃肠减压能减少术中困难，利于术后吻合口愈合并减轻患者痛苦，恢复胃肠功能3、观察胃肠内容物的性质，协助诊断和治疗。,84 留置胃管的目的1、 经胃管鼻饲是供给昏迷或不能从口,85,胃肠减压的目的,胃肠道穿孔者减少胃肠道内容物流入腹腔；肠梗阻者减轻腹胀，抽出梗阻近端的气体、液体以减轻对肠壁的压力；胃肠道手术者术前利于胃肠道准备，术后可减轻吻合口的张力，促进愈合；缓解胃肠胀气，利于腹腔手术时手术野的显露。,85 胃肠减压的目的胃肠道穿孔者减少胃肠道内容物流入腹腔；,86,护理重点,掌握插管指征（颅内压增高患者注意）插入合适位置妥善固定，防止脱出保持有效引流和胃管通畅 做好病情观察及记录,86护理重点掌握插管指征（颅内压增高患者注意）,87,胃管的更换,长期置胃管留置适宜时间是普通管每周根换一次，硅胶管为2130天,87 胃管的更换 长期置胃管留置适宜时间是普,88,引起鼻饲误吸的危险因素,颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或气管切开咳嗽、呕吐有可能会使胃管变更位置，增加误吸可能性鼻饲过快引起大量胃残留肠动力低下，胃排空延迟,88引起鼻饲误吸的危险因素 颅脑外伤、意识不清、脑血管意外或,89,误吸的护理,床头位置定时回抽胃管，检查有无潴留患者反应,89误吸的护理床头位置,90,胃肠减压并发症的护理,肺部感染消化道出血水电解质、酸碱平衡紊乱引流不畅,90 胃肠减压并发症的护理肺部感染,91,拔管指征,胃肠引流量减少，肠蠕动恢复，肛门排起；可经口进食，不需要肠内营养。,91 拔管指征 胃肠引流量减少，肠蠕动恢复，,92,拔管后护理,擦净鼻孔，清除面部胶布痕迹，观察有无呕吐及腹部体征情况,92 拔管后护理 擦净鼻孔，清除面部胶布痕迹,93,鼻胃/肠管的护理,胃管选择？ 复尔凯胃管如何给特殊患者放置胃管？深昏迷患者意识不清、烦躁的患者留置气管插管或气管切开管患者胃管插入的深度？,93鼻胃/肠管的护理胃管选择？,94,鼻胃/肠管的护理,插胃管后请医生听诊证实胃管插入胃内。保持胃管固定牢固，防止脱出。胃肠减压者观察并记录引流液的量及色。保持管道通畅，鼻饲者定时回抽胃内容物，以评估患者的消化能力。,94鼻胃/肠管的护理插胃管后请医生听诊证实胃管插入胃内。,95,留置导尿管的护理,导尿管的更换时间？膀胱冲洗？如何预防尿路感染的问题？,95留置导尿管的护理,96,留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？文献查询硅胶管的寿命至少为4周；导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的PH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液PH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液PH值小于6.7者高10倍。,96留置导尿管病人更换导尿管时间的研究,97,留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？找到证据：留置导尿管的病人可根据尿液PH值分为高危堵塞类（PH6.8）和非堵塞类（PH6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。,97留置导尿管病人更换导尿管时间的研究,98,留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？推荐给临床实践：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的PH值，并根据尿液PH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔为4周甚至更长。,98留置导尿管病人更换导尿管时间的研究,99,留置导尿管的护理,留置导尿管后，如无小便先自查原因，再通知医生。观察并记录每小时尿量及颜色，如有异常及时通知医生。预防尿路感染。,99留置导尿管的护理留置导尿管后，如无小便先自查原因，再通知,100,尿量的观察,尿量:反映肾脏灌流量（肾脏灌注良好的指标小便量:1 ml/kg/h ）纠正休克的指标之一： 0.5 ml/kg/h或尿量30ml/h 25ml/hr：比重高说明肾血管收缩,血容量不足比重轻可能有急性肾衰,100尿量的观察尿量:反映肾脏灌流量,101,预防尿路感染的措施,1）严格掌握导尿适应症： 须定时、准确测量排尿量，密切观察心肾功能低下的重症患者；小便失禁或昏迷患者；尿路梗阻；神经源性膀胱功能障碍及尿潴留；紧急泌尿外科手术。2）遵守导尿的无菌操作技术： 使用一次性无菌导尿包导尿；女性患者在导尿前应给以冲洗外阴部；导尿过程严格执行无菌操作。,101预防尿路感染的措施1）严格掌握导尿适应症：,102,预防尿路感染的措施,3）导尿操作中避免损伤尿道粘膜：对留置导尿管应妥善固定，防止因滑动而牵拉损伤尿道粘膜。4）保持留置导尿管引流装置的无菌状态：贮尿袋低于膀胱水平，防止尿液倒流而造成尿路逆行感染；贮尿袋每日更换一次。,102预防尿路感染的措施3）导尿操作中避免损伤尿道粘膜：对留,103,预防尿路感染的措施,5)病情允许时尽早拔除留置导尿管，一旦发生尿路感染（细菌数10cfu/ml时），须立即将尿管拔除，以免加重感染症状。,103预防尿路感染的措施5)病情允许时尽早拔除留置导尿管，一,104,泌尿道感染(UTI)诊断标准（国外）,泌尿道感染 中段尿培养阳性（1-2种细菌） 细菌计数： 105cfu/毫升 临床症状可有可无 -Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition.,104泌尿道感染(UTI)诊断标准（国外）泌尿道感染,105,UTI诊断标准（国内）,有症状的泌尿道感染 无症状性的菌尿症 其他尿路感染（包括肾、肾周围组织、输尿管、膀胱及尿道感染）(1)卫生部医政司 (2)中华医院感染管理学会,105UTI诊断标准（国内） 有症状的泌尿道感染,106,菌 尿 症,留置导尿病人每天菌尿症的发生率为 3 %1 0 %。常见的尿路病原菌是大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌。 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191,106 菌 尿 症 留置导尿病人每天菌尿症的发生,107,菌 尿 症,导尿管诱发的菌尿症有3个来源 尿道周围和会阴部的细菌 污染集尿袋或集尿装置的细菌 因冲洗、引流或排空集尿袋时，泌尿系统开放引起的细菌感染 袁涛.菌膜形成与泌尿系感染.国外医学泌尿系统分册. 2002,22(3):187-191,107菌 尿 症导尿管诱发的菌尿症有3个来源,108,导管相关性泌尿道感染(CRUTI)发生率,单次短暂导管插入 1%5 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 20 总之，留置时间越长，发生CRUTI的危险性越大。,108导管相关性泌尿道感染(CRUTI)发生率 单次短暂,109,危 险 因 素,置入导尿管的种类 导尿管持续时间 一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管 导尿管护理的质量 无菌技术、密闭式引流系统之维护、引流袋位置等 宿主的易感性 年老、体弱、产后,109 危 险 因 素 置入导尿管的种类,110,病 原 学,大肠埃希菌克雷伯菌属变形杆菌肠球菌属假单胞菌属肠杆菌属沙雷菌念珠菌属（现称假丝酵母菌）,110病 原 学大肠埃希菌,111,对近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史者： 尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml, 尿液培养革兰阴性菌浓度105cfu/ml, 应视为泌尿道感染。（卫生部）,尿液培养,111对近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史者：,112,感 染 源,1.内源性 多数为肠道正常菌群，以无症状菌尿症为主2.外源性 10%20% 病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在2448h内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染应用灭菌不彻底的膀胱镜、导尿盘、冲洗液以及消毒液等医护人员的手,112感 染 源1.内源性,113,开放导尿系统,防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣,113开放导尿系统防止开放,114,CRUTI预后,大部分CRUTI病例临床上呈良性经过。通 常患者无明显临床症状，在导尿管拔除后 即可自然痊愈 在高危病人中，持续CRUTI可导致前列腺炎、附睾炎、膀胱炎、肾盂肾炎和革兰阴性菌菌血症,114CRUTI预后 大部分CRUTI病例临床上呈良性经过,115,其他导尿方法,对于需要导尿的病人，除留置导尿外还可选择其他的导尿方法。 阴茎套引流法：排尿反射受损并无尿路梗阻的 尿失禁男性患者耻骨上插管导尿术：泌尿外科和妇科手术患者间断插置导尿管法：膀胱排空障碍的患者,115 其他导尿方法 对于需要,116,预防导管相关性尿路感染措施（WHO，2002）,证明有效 证明无效限制导管持续时间 全身预防抗生素的应用采用无菌技术插管 灭菌生理盐水或抗生素冲洗膀胱维持无菌密闭引流 引流袋中加入抗生素 导尿管外表涂抗生素 每天应用抗菌剂清洗会阴 -Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide,2nd edition.,116预防导管相关性尿路感染措施（WHO，2002） 证,117,留置尿管的护理,尿管的选择1 尿管的材质-硅胶、乳胶及两者混合2 管腔的大小-尽可能选择较小号管径且适合病人的导管3 是否涂有银-涂氧化银(silveroxide)之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生，而且以涂银合金(silver alloy)的导尿管效果最好4 一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管，留置导尿者多使用双腔气囊导尿管；膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管,117留置尿管的护理 尿管的选择,118,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （1）减少导管系统连接处和引流袋的开放。如果必须打开，打开前后洗手和用70%的酒精棉球消毒连接处（2）集尿袋一般随尿管更换,或在如下情况下换： 损坏或漏尿；沉淀物累；积尿袋有异味,118 预防和控制导尿管感染的措施 1 保持密,119,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （3）尿管的更换 不要武断的间隔一段时间就换 留置尿管阻塞或有沉渣时更换 普通尿管每周更换一次。硅胶尿管若尿液PH值小于6.8每月更换一次，若尿液PH大于6.8每两周跟换一次。,119预防和控制导尿管感染的措施1 保持密闭的无菌引,120,预防和控制导尿管感染的措施,1 保持密闭的无菌引流系统 （4）排空尿袋 排空前后洗手 建议戴一次性手套，在给不同的病人 操作时更换手套 排空前后消毒出口 尿壶消毒后干燥保存,120预防和控制导尿管感染的措施1 保持密闭的无菌引,121,预防和控制导尿管感染的措施,2 冲洗 应严格按照无菌技术操作 除非预见到或怀疑阻塞，避免冲洗（如：前列 腺或膀胱手术后可能出血） 如果有可能尿管本身引起阻塞，应该更换尿管 持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施,121预防和控制导尿管感染的措施2 冲洗,122,预防和控制导尿管感染的措施,3 保持尿流通畅 避免尿管和收集管道打结 尿袋保持在膀胱以下水平 保持尿袋出口远离地面,122预防和控制导尿管感染的措施3 保持尿流通畅,123,预防和控制导尿管感染的措施,4 标本采集（1）小量的新鲜尿标本的采集 先排空尿袋，再夹闭尿袋管道半小时，消毒尿管，然后用无菌针头和注射器抽取尿液（2）大量尿标本的采集，应用无菌技术从引流袋收集,123预防和控制导尿管感染的措施4 标本采集,124,预防和控制导尿管感染的措施,5 日常护理 加强会阴部护理 大便后清洗会阴及擦洗尿道口 6 尽快拔管 感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位，以免爆发感染。,124预防和控制导尿管感染的措施 5 日常护理,125,类：必须采纳的建议（8条） 类：最好采纳的建议（5条） 类：应予考虑的建议（4条） 美国CDC，2002,预防与控制CRUTI的建议,125 类：必须采纳的建议（8条）预防与控,126,类 必须采纳的建议,(1)要求操作者正确掌握导尿及其护理技术(2)必要时才放置导尿管(3)强调洗手与手消毒(4)采用无菌技术和器械放置导尿管(5)适当固定导尿管(6)维持密闭式无菌引流系统(7)无菌技术获取尿液标本(8)保持尿流通畅,126 类 必须采纳的建议,127,类 最好采纳的建议,(1)定期对医护人员进行导尿管护理的再教育(2)使用最小口径且合适的导尿管(3)避免作导尿管冲洗（除非需要预防或解除导尿管梗阻）(4)不要每天用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒，或肥皂水清洗的方式护理尿道口(5)不要随意更换导尿管,127类 最好采纳的建议(1)定期对医护人员进行导尿管,128,类 应予考虑的建议,(1)留置导尿管前需考虑其他可供选择的导尿技术(2)当密闭式无菌引流系统被破坏时应及时更换(3)留置导尿发生感染的病人和非感染者适当隔离(4)避免不必要的尿液常规细菌学监测,128类 应予考虑的建议(1)留置导尿管前需考虑其他,129,Thank you!,129Thank you!,130,人工气道的护理,保证导管固定牢固，防止脱管；保持气道的通畅，防止堵管；预防呼吸道感染；适时调整气囊压力；加强心理护理。,130人工气道的护理保证导管固定牢固，防止脱管；,131,脑室引流管的护理,引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面1015cm。引流速度及量：术后早期应适当将引流瓶挂高以控制引流速度，防止引流过快过多引起颅内压骤降。每日引流量以不超过500ml为宜。,131脑室引流管的护理引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平,132,脑室引流管的护理,保持引流通畅。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状。严格遵守无菌操作原则。每日定时更换引流瓶。拔管：脑室引流时间一般不超过57天。拔管前一天试行闭管24小时。,132脑室引流管的护理保持引流通畅。,133,硬膜下血肿引流管的护理,术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位。引流袋应低于创腔30cm。术后不使用强效脱水剂，也不严格限制水分的摄入。通常于术后第三日拔除引流管。,133硬膜下血肿引流管的护理术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧,134,胸膜腔闭式引流管的护理,保持管道的密闭严格无菌操作保持引流管的通畅密切观察病情变化,134胸膜腔闭式引流管的护理保持管道的密闭,135,胸腔闭式引流管的护理,保持管道密闭随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重夹闭引流管；若引流瓶从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处的皮肤，用凡士林纱布封闭伤口。,135胸腔闭式引流管的护理保持管道密闭,136,胸腔闭式引流管的护理,严格无菌操作，防止逆行感染1.引流装置应保持无菌；2.保持胸腔引流口处的敷料清洁干燥；3.水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60-80cm；4.每日定时更换引流瓶，并严格无菌