ICU严重感染的治疗策略(熊滨)课件.ppt
ICU严重感染的治疗策略,广西区人民医院ICU 熊滨,ICU严重感染的治疗策略广西区人民医院ICU 熊滨,ICU重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期有效的经验性治疗正确的目标性治疗 阶段性换药,内 容 提 要,ICU重症感染的重要性内 容 提 要,普通病房中一般病人: 6-17%ICU病人：25-40%,普通病房中一般病人:,重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗,内 容 提 要,重症感染的重要性内 容 提 要,发生机制 外膜通透性改变 作用靶位改变：PBPs 酶的产生 主动泵出PRSP MRSA MRSE VRE ESBL AmpC,发生机制,改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位,改变细胞膜的通透性,耐药率,%,2718株 中国感染与化疗杂志 2009，9（3）,泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8%,中国医院内病原菌耐药监测网2007,耐药率 %2718株 中国感染与化疗杂志 2009，9（3,耐药率,%,3625株 中国感染与化疗杂志 2009，9（5）,中国医院内病原菌耐药监测网2008,3625株(鲍曼不动杆菌占86.1%),耐药率 %3625株 中国感染与化疗杂志 2009，9（5,中国感染与化疗杂志 2008，8（5）中国感染与化疗杂志 2009，9（5）,中国感染与化疗杂志 2008，8（5）,李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25,李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1):,李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1): 25,李家泰 中华检验医学杂志, 2005, 28(1):,ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因三代头胞大量使用是导致G-菌出现ESBL和AmpC 的 主要原因ESBL和AmpC使ICU重症感染患者的病死率明显增加近3年, ICU非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居前几位碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较高,ESBL和AmpC是ICU重症感染致病菌耐药的重要原因,ICU重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗,内 容 提 要,ICU重症感染的重要性内 容 提 要,非抗生素治疗策略,气管插管与机械通气插管路径NIV/IV声门下的积液气囊的管理湿化与雾化管路与冷凝水MV时间ICU的医疗强度误吸/体位体位/胃肠道返流营养途径口鼻咽腔/肠道定植溃疡预防/血糖控制,非抗生素治疗策略气管插管与机械通气,重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略感染灶的充分引流早期经验性治疗正确的目标性治疗,内 容 提 要,重症感染的重要性内 容 提 要,对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素经验性治疗推理性治疗,16,提高患者的生存率降低细菌产生耐药性,早期经验性治疗的目标,Dr. Jordi RelloProfessor of Critical Care ,University Rovira & virgili Tarragona, Spain,对有急性而危及生命的全身性感染患者16提高患者的生存率早期经,早期经验性治疗,是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性： 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌 随后(48-72h)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性,Dr. Luciano GattinoniProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan, Italy,早期经验性治疗是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：D,*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。,Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,重症VAP患者的联合治疗,明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高*,*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。T,ICU重症感染的重要性 细菌耐药机制及ICU细菌流行情况 重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流 早期经验性治疗 正确的目标性治疗,内 容 提 要,ICU重症感染的重要性内 容 提 要,经验性治疗尽早转为目标性治疗转换所需时间反映抗感染治疗水平,经验性治疗尽早转为目标性治疗,初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的,细菌耐药性试验(药敏)及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的抗生素监测：细菌培养和药敏,如何实现目标性治疗Getting it right (A-Bac culture),初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本细菌耐药性试验(药敏)如,22,Pharmacokinetics,Pharmacodynamics,Drug concentration at site of infectionSerum levelTissue level,EffectGrowth inhibitionKillingClinical cureClinical failure,如何实现正确的目标性治疗Getting it right (C-Decrease Res),22PharmacokineticsPharmacodyna,早期经验性治疗,严重感染抗菌药物的原则,碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代头孢或加Van(Teico)或加抗真菌药物,目标性治疗,根据细菌学结果+临床疗效,选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用,早期经验性治疗严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类/酶抑制剂复合,我们面临的问题？,我们面临的问题？,耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾 细菌耐药 抗生素 抗生素赶不上细菌 有效的抗菌药物非常有限,耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾,细菌耐药古老的话题,研制新的抗生素抑或策略性轮换？,我们的出路何在？,细菌耐药古老的话题 研制新的抗生素抑或策略性轮换？,谢谢大家,谢谢大家,
