XX区医疗保障局2022医疗保障系统行风建设工作方案.docx

XX区医疗保障局2022年度医疗保障系统行风建设工作方案为深入贯彻落实国家、省、市医保局部署安排，切实践行以人民为中心的发展思想，结合我区工作实际，特制定本方案。一、工作目标围绕2022年度医疗保障重点工作任务，规范经办服务标准，摸清行风建设现状，聚焦医疗保障服务“难点、堵点、痛点”问题，补短板强弱项，做到政策执行通畅快捷，窗口服务暖心贴心，服务监督多元精准，行风文化深耕厚植。实现经办业务方便办、及时办和有效办，基本达到群众办事线上“一次不用跑”和线下“最多跑一次”。总结推广行风建设典型经验,力争在2022年度国家、省、市医保局组织的行风建设专项评价中取得较好成绩。二、行风建设工作现状近两年来，我局坚持以群众满意为标准，以“落实医疗保障领域重点任务和优化提升服务能力”为重点，扎实开展行风建设工作，在转作风、提效能、增便利、促发展等方面取得明显成效。但在行风建设专项评价中也发现经办机构不同程度存在一些短板弱项，特别是经办大厅体验式评价和群众满意度测评方面问题突出。根据2021年度全国医保系统行风建设专项评价的反馈意见，经办大厅主要问题是：大厅配置不标准，宣传资料不齐全;未落实综合柜员经办模式，工作人员专业性不强，态度不端正;咨询电话接通率不高，网上经办能力不足。满意度评价方面：群众对申请资料复杂度、业务办理便捷性、业务办结时效性满意度较低。省局“百日百县”督导调研发现：上述问题仍然普遍存在,其中，未落实综合柜员经办模式、网上经办能力不足和工作人员专业性不强是共性问题。2022年按照行风建设的各项工作要求，各单位要坚定信心，对标对表推进行风工作落实，做到谁主管谁负责，谁丢分问谁责，重点抓好医保经办窗口建设，将行风建设工作落到实处，提升整体服务能力，打造“优质、高效、温馨、便捷”的服务形象。要结合自身业务实际补齐短板，完善行风建设评价的各项指标。三、工作安排（一）全面自查（7月）根据XX省医疗保障局关于对全省医疗保障重点工作进行调研和督导落实的通知要求，对十项重点工作进行自查，系统梳理工作落实情况，总结经验做法，查找存在问题，提出整改措施，重点针对上年度存在的重点问题和共性问题，全面对照自查，形成“问题台账”，区分责任主体，提出整改意见,限期销号解决。（二）召开会议、明察暗访和交叉互学（7月9月）7月下旬召开局系统行风建设推进会暨“走千家访万户”助医帮困活动启动会，推进“百日百县”督导调研"回头看”工作。对医保经办大厅行风建设进行明察暗访，开展体验式评价，积极迎接省、市实地验收。结合全省交叉互学契机，抽调经办机构1-2名业务骨干赴其他市（区）检查、交流、学习，形成行风建设互帮互助、比学赶超的良好氛围。（三）创建经办窗口示范点（9月10月）根据年度医疗保障系统行风建设整体要求和专项评价情况，积极争取全市经办窗口示范点、行风建设工作先进个人。经办窗口示范点要达到平台建设标准化、业务管理标准化、经办流程标准化、服务用语标准化、评价系统标准化、应急处置标准化的“六位一体”窗口建设标准。先进个人要政治立场坚定、业务能力突出、作风素质过硬、群众口碑良好。（四）完成2022年专项评价报告（10月）对照2022年度XX省医疗保障系统行风建设专项评价表中综合评定内容，结合工作开展情况，全面精准、客观真实的完成自评工作。自评报告包含五方面内容：一是行风建设开展的总体情况及自评得分；二是医保政务服务“好差评”评价结果，包含但不限于本地医保政务服务的办件数、评价数、满意程度、差评数、差评率以及差评整改率等；三是上年度各级通报、巡视、审计及行风建设专项评价等发现问题整改落实情况;四是2022年度本地行风建设的工作亮点、存在的主要问题和工作建议；五是自评工作联络人及联系电话。（五）总结提升（11月12月）通过全面分析和研究各类行风建设问题、总结经验教训、收集群众意见建议、研判评价指标数据，摸索发展规律，探索可推广复制的建设模式，认真做好工作总结，交流探讨经验做法。四、强化措施（一）持续强化行风建设1 .坚持管行业必须管行风，夯实工作责任。筑牢政治机关意识，践行民生部门职责，推动行风建设与党建工作、业务工作同研究、同部署、同落实、同考核。要把行风建设纳入党风廉政建设目标责任，主要领导是行风建设工作的第一责任人，分管领导负责统筹推进系统行风建设有关工作，成立工作专班，开展具体工作，按工作层级签订责任书，传导压力、压实责任。2 .坚持问题导向，注重标本兼治。对“百日百县”督导调研建立的“问题台账”进行分类梳理。属于经办大厅服务设施配置不到位、建设不达标等“硬件”问题，要对标规范标准，加大资金投入，限期整改到位；属于工作人员专业性不强，态度不端正等“软件”问题，要选派“业务精”“素质强”的人员充实窗口一线，并加强对人员的培训考核；同时，建立防范问题长效机制，纠建并举，做到标本兼治，维护好行风建设“良好生态”。3 .坚持多措并举，减轻群众就医负担。做好药品、医用耗材集中带量采购中选品种在我区的落地工作，推进省级药品、医用耗材集中带量采购工作；深化医保支付方式改革，贯彻落实XX省DRG/D1P支付方式改革三年行动计划，分期分批实现付费全覆盖；建立城镇职工医保门诊共济制度，增强基金支撑能力，将节省的医保资金用于提高群众待遇和保障基金平稳运行，减轻群众就医负担。4 .坚持法治医保建设，管好参保人的“救命钱”。完善医保协议管理，健全考核办法，制定定点医药机构“正负面清单”,突出行为规范、服务质量和费用控制等考核评价，对定点医药机构管理实现法治化、标准化、信息化、规范化。依托打击欺诈骗保专项行动，保持监管高压态势，建立医保基金监管联席会议制度，齐抓共管，形成合力，守护好老百姓的“救命钱”。（二）建立健全管理机制度1 .坚持沟通协调，建立定期报告制。每月至少召开1次行风建设专题会议，传达行风建设精神，听取汇报，研究部署工作，并将会议情况和近期工作报送至上级行风建设主管部门。2 .坚持全方位监督，运用好“好差评”制度。全面落实政务服务“好差评”制度，增强服务意识，做到服务事项、评价对象、服务渠道全覆盖。要依托信息系统，畅通评价渠道，及时归集评价指标信息，用好评价结果，完善保障措施。做到每个办事单位和群众都能自愿自主真实评价，每个差评都得到整改，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。3坚持奖优罚劣，探索建立激励约束机制。将窗口单位作为培养、锻炼、选拔人才的重要阵地，对表现优秀、实绩突出的单位和个人，在评比表彰、晋级晋升等方面，同等条件下优先考虑；在绩效工资分配方面，按照单位绩效考核分配办法，予以适当倾斜。对于态度不端正、履职尽责不力，发现行风问题或影响医保整体工作的单位和个人，进行约谈通报，在当年各类评优评先中不得评为先进，并根据情节追究责任。（三）创新开展行风建设1.深入一线把脉问诊，做到精准施策。要对省医保局开展“百日百县”督导调研问题限期整改到位，积极迎接省局“回头看”。要开展“走千家访万户”助医帮困活动，采取网格化管理的方式深入群众入户走访、助医帮扶，全面了解群众对医保工作的意见建议，宣传医保政策，解决“急难愁盼”问题，清淤点、通堵点、解难点，打通服务人民群众最后一公里，为政策调整做好民意调研基础，展现医保人的“人文关怀”。3 .坚持推动城乡居民医保政策标准统一。保障城乡居民医保待遇公平可及，根据关于深化医疗保障制度改革的若干措施要求，推进全省城乡居民政策标准统一，解决医保发展不平衡、不充分、不到位的问题，切实提高广大参保群众的医疗保障水平，增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。4 .强化信息化引领，推进医保工作迭代升级。不断拓展医保信息平台功能、完善平台应用，推进全流程线上医保移动支付，建立全民健康医保信息档案，实现全生命周期的健康管理,接入国家医保信息平台招采、长护险等子系统，推进数字化赋能，助力医保工作迭代升级，让群众办事更加智能便捷。5 .加强省级主导，完善多层次医疗保障体系。鼓励发展与基本医保相衔接的商业健康保险，强化市场行为监管；引导商业保险机构开发补充型商业健康保险产品；鼓励企业建立职工补充医疗保险，支持工会等社会团体开展多种形式的医疗救助、鼓励各类组织和个人开展社会慈善医疗救助，提高重特大疾病和多元医疗需求保障能力。五、工作要求（一）加强组织领导。为把行风建设工作落到实处，局党组决定成立行风建设领导小组，由局长亲自研究部署、亲自督战推进、亲自检查验收。其他负责同志要抓好分管领域的行风建设工作，要把行风建设纳入党建工作和业务工作中统筹谋划和推动，纳入干部述职、述廉、测评、考核等环节。局系统行风建设领导小组：组长：区医疗保障局党组书记、局长副组长：区医疗保障局党组成员、副局长区医疗保障局党组成员、副局长区医疗保障经办中心主任成员：区医疗保障经办中心副主任区大病医疗保障服务中心副主任区大病医疗保障服务中心副主任区医疗保障局二级主任科员区医疗保障局三级主任科员区医疗保障局三级主任科员领导小组下设办公室，办公室设在区医保经办中心，实行主任负责制，负责落实行风建设的各项日常工作。（二）加强配合协作。各单位要对照各项指标积极开展工作，注意收集归类整理工作资料，认真配合上级评价检查组工作，不得干预或影响评价工作的正常开展，确保评价工作组实事求是、独立全面、客观公正地完成评价。评价期间，各评价对象配合情况将作为综合评价的重要考量依据。（三）加强宣传引导。充分利用各类媒体平台，积极宣传医保系统行风建设工作成效，推介服务新举措、新平台以及本系统涌现的先进单位和服务标兵。注重舆情监测引导，及时研判分析医保领域存在的局部性、系统性风险隐患，完善舆情应急处置预案，引导社会舆论，营造良好氛围。附件：2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表2022年度医疗保障系统行风建设专项评价表序号目标要求评价标准评价单位分值、综合评定，共50分根据日常掌握的工作情况进行评定1加强新冠疫情防控医疗保障工作1.收到卫生健康部门接种信息后，及时按月足额结算新冠病毒疫苗及接种费用，得0.5分；于费用发生隔月7日前，及时报送疫苗及接种费用汇总表，得0.5分。2.在规定时限内完成新冠病毒疫苗及接种费用阶段性清算，得0.5分；能够按规定时限报送疫苗及接种信息采集表、清算汇总表，上报数据完整、准确，得0.5分。3.按照规定时限结算新冠病毒肺炎确诊和疑似患者医疗费用，得0.5分；在规定时限内完成确诊和疑似患者医疗费用清算，上报数据完整、准确，得0.5分。4.及时出合将抗原检测试剂及检测项目、新冠肺炎诊疗方案新增救治用药临时纳入医保支付范围的相关政策文件，得1分；未出台不得分。医药服务处省医保中心42推动经办管理服务规范建设1.根据医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案，开展市级规范建设试点，并结合本地实际制定工作方案，上报上级部门备案的，得1分；落实规范建设规定动作，开展业务培训，总结试点地区经验，征集典型案例，形成可复制推广的做法，得0.5分。2.加强审核结算全面规范。落实费用审核制度，推进智能化审核，较高风险业务实行“一事双审”，落实初审全覆盖，住院费用抽查比例不低于总量的5%,得0.5分；及时办理结算支付，按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用，得0.5分。3.提升稽核智能化，规范稽核流程化，依法依规开展日常稽核，实现对两定机构年度稽核检查全覆盖，得05分；根据医疗保障行政部门年度专项工作计划实施专项稽核，每家医疗机构每年至少开展1次专项稽核检查，得1分.根据医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行），制定本地规程，建立较为完善的业务审核、基金财务管理、信息系统风险防控等制度，得1分，以本级自评、上一级考评等形式开展内控评估，地市级经办机构每年至少检查评估1/3以上县（区）级经办机构，得1分。省医保中心6序号目标要求评价标准评价单位分值3推进医疗保障经办服务网络建设1.按照全国医疗保障经办政务服务事项清单，乡镇（街道）能够提供7项及以上医保服务（含待遇支付类事项的申报受理服务），得1分。2.开展村（社区）级医保服务，能够提供代办、帮办、1E分钟服务圈等创新服务的，得1分。3.落实“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案，制定具体实施方案、细化完善建设标准的，得1分；严格省医保中心'1按要求组织开展示范点验收和公示，按时向省局报送示范点名单的，得1分。4全面落实公共服务清单，优化便民服务1.统筹区执行统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南，并根据实际情况调整和更新，得2分；统筹区未执行全省清单的，每个扣0.5分，扣完为止；统筹区不能在清单规定时限内完成事项办理的，每个扣0.5分，扣完为止。2.落实医疗保障经办政务服务事项操作规范，2022年底前实现信息平台业务经办流程统一规范，得1分。细化完善救助服务事项清单，出台医疗救助经办管理服务规程，得1分。3.实现门诊慢特病病种待遇认定、异地就医转诊备案等事项下沉到相应定点医疗机构的，得0.5分；针对参保、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销等高频事项出台一批便民、利民举措，得0.5分。待遇保障处省医保中心55推动智能化技术创新应用1.全国统一的医保信息平台全域全业务上线，通过国家局验收，得1分。2.医疗保障政务服务事项全程线上可办率达到60%,得0.5分；医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%,得0.5分。3.本地医保电子凭证结算占比（本地使用医保电子凭证进行医保结算笔数/本地全部医保结算笔数）不少于30%,得1分；在本地三级、二级定点医疗机构实现医保电子凭证和身份证在就医服务全流程使用占比分别不少于50%、30%,得1分。4.积极推广应用医保移动支付，各地完成医保移动支付中心部署并通过国家局验收，得1分。本地三级定点医疗机构移动支付结算占比（本地三级定点医疗机构使用移动支付进行医保结算笔数/本地三级定点医疗机构全部医保结算笔数）达到30%,得2分；20%（含）-30%,得1分；10%（含）-20%,得0.5分；低于10%不得分。法规监督处省医保中心7序号目标要求评价标准评价单位分值6扎实推进支付方式改革1.推动落实DRG/D1P支付方式改革三年行动计划,制定幕实DRG/D1P经办管理规程，开展运行监测，强化指导，得1分。2.开展DRG/D1P示范医院建设，创建示范医院，得0.5分。3.开展DRG/D1P支付方式培训，培养精道支付方式改革的经办人员，得0.5分.4.XX、咸阳、渭南、延安、汉中、安康、商洛、杨凌启动开展DRG/D1P支付方式改革并于年底前实际付赛，得1分。西安、铜川、榆林、韩城市年底前实现DRG/D1P覆盖率三级医疗机构不低于70%,二级医疗机构不低于60%,得0.5分；百安、铜川、榆林、韩城市年底前实现DRG/D1P付费医疗医药服务处省医保中心5机构不低于80%,得0.5分；西安、铜川、榆林、韩城市年底前实现DRG/D1P付费医保基金支出占统筹区内用于住院的医保基金支出不低于50%,得1分。7积极完善异地就医结算服务1.统筹地区两个工作日线上备案办结率达到100%,得2分；90%（含）-100%,得1.5分；80%（含）-90%,得1分；低于80%不得分。2.推进门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆益，得1分。3.全市每个县开通至少1家普通门诊跨省联网定点医疗机构，得1分。4.市上至少有1个跨省异地就医医疗赛用手工（零星）报销线上办理试点，得1分。省医保中心58推进高频服务事项跨省通办”1.全面落实基本医疗保险关系转移接续暂行办法，严格按照优化后的流程、材料、时限办理转移接续，得1分。2.依托全国统一的医保信息平台，实现“基本医疗保险参保信息变更”、“城乡居民基本医疗保险参保登记”、“基本医保关系转移接续”三个事项“跨省通办”，得1分。3.积极推动“出生一件事”协同办理，实现可异地申请报销生育医疗费用、申领生育津贴，不受参保地限制，年底前完成“生育保险待遇核定与支付”事项“跨省通办”，得2分。省医保中心4序号目标要求评价标准评价单位分值()重大制度和改革措施落地1.国谈药品落地，每个地级市至少有1家符合条件的“双通道”零售药店，并能够提供相应的药品供应保障服务，得0.5分；各地上报医保药品监测数据符合要求的，得0.5分。其中未按期上报的，每次扣0.1分，报送数据质量有问题的，每次扣0.2分，扣完为止。2.将卫健部门规范化管理的“两病”参保患者全部纳入保障范围，对接共享医保待通享受人员与规范化管理人员信息并动态调整，得0.5分；二级及以下定点医疗机构发生的“两病”参保患者门诊降压、降糖药品费用政策范围内报销比例达到50%以上，得0.5分；未按时报送“两病”门诊用药保障进展数据,或报送数据质量有问题的，每次扣0.1分。3.2022年6月底前，按要求出台贯彻落实重特大疾病医疗保险和救助制度意见，得1分。2022年底前，统筹地区建立职工门诊共济保障机制，得0.5分；落实国家统一的长期护理失能等级评估标准，得0.5分。4.各统筹地区全面落实居民基本医保全省统一规范的政策标准，按规定制订实施细则，并负责组织落实，得0.5分。5.2022年年底前，统筹区完成医疗保障清单外政策的清理，得0.5分；市上统一制度框架的，得0.5分。6.推进全民参保计划，居民参保率达到95%,且比上年度增加05T个百分点，得0.5分；特殊困难群体100%参保，得0.5分；居民住院政策范围内支付比倒达到70%,得0.5分；特殊困难群体大病保险、医疗救助各项倾斜政策落实到位，得0.5分。医药服务处待通保障处法规监督处610行风建设特殊加减分项1.未发生行风方面的信访投诉，得1分；每产生1件行风问题信访投诉，包括经办人员态度悉劣、群众多次跑腿等导致不满意且经核实后属实的，扣0.5分,扣完为止。2.及时办理信访转办件，不存在逾期未办结情况，得1分；每有1件逾期信访转办件，扣0.5分，扣完为止。3.开展2022年度行风建设自评，并按时按要求上报自评报告，得1分；开展自评但延退上报自评报告，得05分；未上报自评报告，不得分,自评报告内容全面，数据详实，得1分；否则不得分。4.对国家飞行检查过程中，发现医保经办机构存在违法违规问题的，扣1分。5.除国家有明确规定外，自行制定基本医保目录或用变通的方法增加目录内药品，扣0.5分。6.在防止因病返贫致贫方面，农村低收入人口参保动员应实现全覆盖，参保率低于99%的,扣0.5分。相关处室4序号目标要求评价标准评价单位分值二、体验式评价，夬40分，根据现场体验进行评价11为人民群众提供贴心暖心的医疗保障服务1.根据咨询或业务办理的现场体验进行打分，包括但不限于基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定、基本医疗保险参保人员异地就医备案、基本医疗保险参保人员医疗赛用手工（零星）报销、基本医疗保险关系转移接续（转出、转入）、整体经办服务体验评价等业务办理情况。2.根据电话、网络（手机）服务体验服务进行打分，包括但不限于服务热线设置、服务热线接通率、服务热线业务办理。电话服务整体评价、网络平台设立、移动互联网工具建设。在线办理、网络业务办理整体体验等指标。3.根据医保经办综合服务体验进行打分，包括但不限于服务地点查询、办公地址准确性、服务大厅指引、服务大厅地面、服务大厅服务设施、服务柜面设置、宣传材料、其他经办渠道、投诉渠道、工作时间、服务态度、服务规范、综合柜员制、排队时间、公共服务事项清单落实、公共服务事项清单公布等指标。专项评价工作组40三、群众满意度测根据掌握的各市“好差评”评价结果和现场体验进行评价评，共10分提高群众1.根据各市医保政务服务“好差评”评价结果（包含省医保中心12但不限于全市医保政务服务的办件数、评价数、满意专项评价10满意度程度、差评数、差评率以及差评整改率等）进行打分。工作组2.根据现场群众问卷调查进行满意度评价。