多胎妊娠的规范诊治主要内容.docx

多胎妊娠的规范诊治主要内容在临床上，与单胎妊娠相比，多胎妊娠的诊断和处理经验尚有限，在许多问题上还存在争议，而多胎妊娠的大多数围产保健和处理原则都不能简单地由单胎妊娠外推而来，从而导致多胎妊娠在临床诊治上的不规范。随着促排卵药物的应用和辅助生育技术的广泛开展，以及高龄孕妇的增多，近年来多胎妊娠在全球的发生率越来越高。虽然围产医学的发展使孕产妇死亡率和围产儿死亡率已大大下降，但多胎妊娠尤其是三胎及三胎以上妊娠的不良围产结局仍然明显高于单胎妊娠。多胎妊娠中，产科常见并发症的发病率大大增加，而且还出现一些棘手的特殊并发症,多胎妊娠带来的卫生经济负担、心理负担等社会问题也日益受到关注。在临床上，与单胎妊娠相比，多胎妊娠的诊断和处理经验尚有限，在许多问题上还存在争议，而多胎妊娠的大多数围产保健和处理原则都不能简单地由单胎妊娠外推而来，从而导致多胎妊娠在临床诊治上的不规范。下面就几个相关的问题进行评价。1重视多胎妊娠规范的超声检查超声在多胎妊娠诊治中的地位是不可替代的。超声是早期确诊多胎妊娠最重要的手段，但临床上早期超声检查常仅仅是确定了胎儿的数目，而忽视了许多重要的检查内容，其中之一就是确定多胎妊娠的绒毛膜性。绒毛膜性是影响多胎妊娠结局的主要因素，单绒毛膜囊多胎的流产、早产、胎儿生长受限及胎儿畸形的发生率远高于多绒毛膜囊多胎；双胎输血综合征(TTTS)绝大多数都发生在单绒毛膜双胎，是影响单绒毛膜双胎围生期结局的主要原因。在高序数多胎妊娠，绒毛膜性对选择性减少胎儿数目时手术方式的确定有重要意义，对多绒毛膜者，中孕以后一般采用超声引导下穿刺待减灭的胎JllL'脏，向心腔内注入氯化钾；对单绒毛膜者，该方法可能因氯化钾通过胎盘血管通路导致其他同胞胎儿的死亡，此时需采用超声介导下脐带血管栓塞阻断术或胎儿镜下脐带血管结扎或电凝术等。另外，确定绒毛膜性也是进行产前诊断的前提，以双胎为例，所有的单绒毛膜双胎儿均为单卵双胎,遗传特性相同，进行侵入性产前诊断时，只需采集一个胎儿的标本即可;而绝大多数双绒毛膜双胎儿是双卵双胎(所有的双卵双胎和1/3的单卵双胎是双绒毛膜囊)，遗传特性不尽相同，应分别取样。因此，超声确定多胎妊娠的绒毛膜性意义重大，应用超声确定绒毛膜性越早则越容易越准确，根据分离的胎囊或胎盘以及胎盘融合处入(lambdaSign)或称双胎峰(twinPeak)来确定双绒毛膜囊双胎。加拿大妇产科学会(SoCietyOfObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)产科临床指南中指出，多胎妊娠应尽量确定绒毛膜状态，确定的最佳时机为1014孕周。除此之外，早期超声检查尚需测定每个胎儿颈后半透明带厚度(NT),这在临床上往往也是容易忽视的；中孕时超声需全面评估每个胎儿有无结构异常；而且因为多个胎儿的存在，宫高腹围等检查的意义受至I一定限制，SOGC建议在中孕和晚孕期间，每隔34周一次超声检查用以连续可靠地评估胎儿的生长状况，以期早期发现胎儿生长受限和胎儿生长的不一致性。分娩期超声评估胎儿大小和确定胎方位对分娩方式的制定也有决定性意义。2重视多胎妊娠的产前筛查和产前诊断多胎妊娠胎儿畸形率较单胎妊娠增加，根据双胎妊娠中1/3为双卵双胎估算双胎妊娠中至少一个胎儿是单倍体的危险性约是单胎妊娠的1.7倍。因此，多胎妊娠产前筛查和产前诊断是很有必要的。但是临床上许多医疗单位包括很多的三级医疗中心都没有开展多胎妊娠的产前筛查和产前诊断,或者刚刚处于起步阶段。尽管21-三体(DoWnsyndrome)的产前筛查已开展20多年，临床上许多筛查方法已在单胎妊娠中常规应用，孕早期绒毛取样(CVS)和孕中期羊膜腔穿刺已成为获得胎儿核型的标准方法，但多胎妊娠的产前筛查和产前诊断有很多特殊的问题。2.1 多胎妊娠的产前筛查多胎妊娠孕早期和孕中期的产前筛查都存在争议。由于血清生化指标水平受多个胎儿的影响，异常值会被正常胎儿所平均,多胎妊娠在孕早期(1013+6周)和孕中期Q420周)的孕母血清生化筛查的意义远不如单胎准确，SoGC临床指南中不主张对双胎妊娠进行针对非整倍体的生化筛查。有证据表明孕早期Ql13+6孕周)超声检查NT在多胎妊娠中有较重要的意义,它不仅可以提示胎儿染色体异常，还可以作为实施选择性终止妊娠时确定异常胎儿的标记,而且单绒毛膜双胎如果仅发现一个胎儿NT增宽，可以作为胎儿间灌注不平衡的早期指标，应警惕TTTS和结构畸形。但由于资料有限，多胎妊娠孕早期和孕中期的产前筛查的价值仍需要更多的前瞻性研究来证实。2.2 多胎妊娠的有创性产前诊断产前诊断中侵入性的操作如CVS、羊膜腔穿刺、脐血穿刺等，在多胎中对技术的要求更高，操作的困难以及操作相关的流产都与需要取样的胎儿数量直接相关，应该由那些有丰富经验的操作者进行。多胎妊娠在15-20周行羊膜腔穿刺是一种安全和准确的产前诊断方法，多在连续超声引导下进行，已有报道应用染色技术和应用多个取样囊来避免无意识的重复取样。多胎妊娠在1013周行CVS的技术难度很高，需要在经阴道及经腹取样上都有丰富经验的操作者，因往往需要结合应用两种途径，位置靠上的胎儿经腹取样，位置靠近宫颈的胎儿经阴道取样。多胎时CVS的问题在于没有标志物来确保每个胎盘都分别取了样据报道,无意识的重复取样的发生率为1%标本相互污染发生率1.6%,另有5%无法确定是否两个胎盘都已取样。虽然有很多研究评价双胎妊娠行CVS和羊膜腔穿刺的危险性，但结论仍有争议，是否进行这些检查的最终决定取决于孕妇夫妇。2.3 多胎妊娠的无创性产前诊断多胎妊娠的产前诊断，临床应用最多的仍然是超声检查，但多胎增加了超声对胎儿结构评估的难度。SOGC建议最好在16-20周进行首次全面评估。因24周左右是观察胎儿心脏的最佳时期，可在此时进行胎儿超声心动图的检查。另外由于泌尿系统畸形常在妊娠28周后检出,26-34周是观察胎儿骨骼系统的最佳时期，2832周是胎儿生殖器显示的最佳时间。因此，对于首次全面筛查未发现胎儿畸形的孕妇可于孕28周后再次全面复查，此次检查的重点是畸形出现较晚的器官系统及前次检查有所怀疑的部位，以免一些迟发畸形漏诊。3多胎妊娠的孕期管理多胎妊娠的孕期管理资料有限，美国妇产科学会(A-mericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACoG)和SOGC的指南中都没有太多的描述，但可以肯定的是，多胎妊娠的孕期保健有其特殊性，故有学者建议应在三级医疗中心设立专门的多胎妊娠门诊。营养指导是孕期保健的重要内容，但即便是单胎妊娠，国内也一直缺乏具有权威性和实用性的指导方案，国外在多胎营养方面的研究也有限，如何科学合理指导多胎妊娠孕期的营养是一个值得关注的课题。超声仍然是评估双胎胎儿宫内生长情况的重要手段，双胎妊娠胎儿的超声生长曲线与单胎妊娠有一定的差别，因此建议双胎妊娠应使用特定的表格来记录生长情况。胎心电子监护、生物物理评分、多普勒测定脐动脉血流阻力(S/D)等已广泛应用于单胎妊娠的监测，但它们用于双胎的经验仍然有限。早产是导致多胎妊娠不良结局的重要原因，预测、预防早产是多胎妊娠孕期管理的一项关键内容。试用于预防多胎妊娠早产的方法包括卧床休息、预防性给予-受体激动剂和进行预防性宫颈环扎术，但总的来说，目前尚缺乏足够的证据来支持上述措施。总之,多胎妊娠孕期管理尚无统一的标准，有许多问题值得研究。4多胎妊娠的分娩期管理与单胎妊娠相比，多胎妊娠分娩过程存在更多的不可预知性，建议尽量在二级或三级医院进行。多胎妊娠分娩期管理涉及以下内容。4.1 多胎妊娠分娩时机的确定由于多胎妊娠早产发生率高，很多时候分娩时间并不是我们可以选择的。关于多胎妊娠选择性分娩时机的确定，至今尚无统一的标准。虽然有随机对照研究显示，正常的双胎妊娠达36周后引产并不增加母儿病率；Cochrane的系统评价则指出，对没有合并症的双胎妊娠，没有足够证据支持孕37周以后就应选择性分娩；SoGc的临床指南中没有关于分娩时机的建议；而ACOG的建议也是让人混淆的，它指出围产儿死亡率在38周时最低，因此在38周分娩是恰当的，但同时它也指出如果没有任何异常，38周后继续妊娠也是恰当的。最近有研究者分析了297622例双胎妊娠，胎儿死亡率在38周时最低，新生儿死亡率在39周时最低因此认为双胎妊娠应在39周前终止。但这也不是绝对的，一旦母儿出现并发症（如重度子痫前期、TTTS,多胎之一宫内死亡等）或在一些特殊情况（如单羊膜囊双胎），选择性分娩时机就需要提前。因此，多胎妊娠的分娩时机需要根据母儿情况慎重选择，既要考虑母儿有无并发症,又要兼顾胎龄，防止医源性早产。4.2 多胎妊娠分娩方式选择目前尚没有足够的I类证据证实多胎妊娠的最佳分娩方式，ACOG最新的临床指南也没有给出太多的建议，临床的趋势是剖宫产率越来越高。但无论如何选择分娩方式，有一点是可以肯定的，所有产科医生最不愿面对的情况是，双胎的第一胎儿经阴道分娩，而第二胎儿却不得不采取紧急剖宫产，因为这种情况对母儿的风险是最大的。SOGC建议的双胎妊娠选择性剖宫产指征是：单羊膜囊双胎、孕周较大的联体双胎和单胎妊娠的所有指征。而临床上多胎妊娠分娩方式的选择应个体化。头一头位双胎一般选择阴道分娩；但头-非头位双胎的理想分娩方式尚有争议；当第一胎儿为非头位时，建议择期剖宫产；既往有剖宫产史者也建议择期剖宫产。而对于三胎以上的妊娠，鉴于产程中胎心监测具有挑战性和分娩时可能需要复杂的宫内操作，一般建议以剖宫产为宜，阴道分娩适合胎儿明显不成熟、没有存活的希望或剖官产会对母亲有危害者。4.3 产程中的处理SOGC建议,双胎妊娠临产后应运用超声再次对每个胎儿的胎产式和先露情况做评估，产程中必须保证每个胎儿都各自接受持续的胎心监护。双胎分娩的另一个问题是关于两胎儿最佳分娩间隔，最近的研究多支持应缩短间隔时间，有研究表明间隔时间越长，第二胎儿需剖宫产的可能性越大。还有研究表明随着间隔时间增加，第二胎儿脐动脉血PH值逐渐下降。SOGC建议当第二胎儿为头位时，可通过静滴缩宫素、人工破膜和阴道助产来缩短产程，但如果监护得力，也适当允许间隔时间有所延长；而当第二胎儿为非头位时，如果考虑行臀牵引术时，就不应再延长等待时间。5重视多胎妊娠特殊问题的诊治多胎妊娠中，产科常见并发症（如早产、妊娠期贫血、子痫前期、产后出血等)的发病率大大增加，而且还出现一些棘手的特殊并发症(如双胎输血综合征、多胎之一宫内死亡等)。这些特殊问题是目前研究的重点，也是我们临床医生迫切需要解决的问题。5.1 TTTS超声是产前诊断TTTS的重要手段，但目前TTTS的诊断在不同国家仍有争议，美国和欧盟都有各自的标准。1999年Quintero提出TTTS的分期诊断,据报道TTTS经治疗后的胎儿存活率与分期关系密切，因此建议超声检查时尽量完善分期指标，以作为临床干预的指征，并帮助监测病情进展。目前临床上已有一些针对TTTS的宫内治疗方法，包括经腹羊水减量、羊膜中膈穿孔、胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术(fetoscopicIaserocclusionofChofioangiopagousvessel,FLOC)和选择性地牺牲一个胎儿，但总的来说尚无大样本的随机对照研究提供足够证据证实对TTTS的最佳宫内治疗方法。有研究表明FLOC在减少围产儿发病率和死亡率方面是较羊水减量术更好的疗法，应作为严重TTTS的一线治疗方案。FLOC最佳手术时机为1626孕周,Quintero分期期。FLOC今后的发展方向是进一步提高技术,加强术后管理,减少并发症(胎儿死亡、胎儿生长受限、TTTS复发、胎膜早破、临产和早产等)的发生。5.2 多胎之一宫内死亡多胎妊娠胎儿宫内死亡发生率是单胎妊娠的5倍,除外早期流产，双胎中一胎死亡发生率是5%o多胎之一宫内死亡多在常规超声检查时诊断，一胎宫内死亡增加了剩余胎儿的风险，包括神经损伤(5%20%)、死亡(27%)和早产(50%80%)等。单从医学角度看，多胎之一宫内死亡的临床处理取决于孕周、胎儿肺成熟度、剩余胎儿的情况及母亲的并发症。一个胎儿宫内死亡不应作为分娩的惟一指征，目前研究大多支持期待治疗延长孕龄，但应向孕妇夫妇讲明剩余者神经损伤和死亡的风险，定期复查凝血功能，选择性分娩应在37周，一旦胎儿肺成熟也应终止妊娠，分娩方式以剖宫产应为宜。5.3 多胎妊娠的早产胎膜早破多胎妊娠早产胎膜早破（Pretermprematureruptureofmembrane,PPROM）的发生率约是单胎的两倍。因研究有限，多胎PPROM最佳临床处理尚不清晰，临床上的决定因为存在其他胎膜仍完整的胎儿而变得复杂了。对多胎妊娠近足月（3236周）的PPROM,处理与单胎时相似。当破膜发生在34周之后，围生期并发症主要考虑绒毛膜羊膜炎和脐带受压引起的胎儿死亡，所以多推荐分娩；3234周者，如果胎儿肺成熟，可以分娩；如果胎肺不成熟，使用单疗程糖皮质激素后分娩。对多胎妊娠远离足月（2431周）的PPROM,处理也和单胎妊娠者相似,由于32周前分娩有很高的新生儿发病率和死亡率，所以推荐保守疗法来延长孕期；推荐住院观察胎儿及母亲情况，单疗程使用糖皮质激素，预防性使用宫缩抑制剂和使用抗生素。对胎膜早破的无生机儿（24周）的处理,多胎妊娠没有单胎妊娠那么规范，目前没有特殊的建议来处理这种情况，应对该类患者进行个体化治疗，可选择期待疗法或选择性减灭已破膜的胎儿或终止全部妊娠。由于期待疗法的流产率高，孕妇卧床时间长，感染等并发症多，在一些情况下，终止所有的妊娠可能是最好的选择。5.4 多胎妊娠的延迟分娩延迟分娩(delayedintervaldelivery)是指在胎儿和母亲没有其他分娩指征时，对多胎妊娠中发生一胎流产或早产后的剩余胎儿进行保胎，以延长分娩间歇。近年来有许多关于延迟分娩的报道，认为施行延迟分娩可提高新生儿存活率。实施延迟分娩时应考虑剩余胎儿的数量、第一个胎儿分娩的孕周、有无绒毛膜羊膜炎、剩余胎儿是否存在胎膜早破、有无胎盘早剥、剩余胎儿及母亲的健康状况等。一般认为，首胎流产或早产发生于中孕后期或晚孕早期是实施延迟分娩的相对适应证，而且一般仅用于多绒毛膜妊娠，在第一胎娩出后，脐带用可吸收线尽可能的高位结扎在宫颈内。推荐给实施延迟分娩的剩余胎儿使用糖皮质激素。尽管预防性使用抗生素的益处并不确定，也还是可以在短期内使用广谱抗生素。宫缩抑制剂在延迟分娩中的作用也不确定，但在第一胎娩出后，短期使用还是可以的。在首胎娩出后使用宫颈环扎术也同样没有定论，有人认为环扎术可以封闭宫颈口以及减少感染的危险，但环扎术本身也可能促进分娩发作和导致绒毛膜羊膜炎，宫颈环扎术可选择性地用于首胎娩出后宫颈口迟迟未能闭合的患者。总之，目前没有最好的方法来延长分娩问歇,对首胎流产或早产后的进一步处理应个体化，需综合考虑母儿的情况以及孕妇夫妇的愿望。6展望在医疗实践中重视和遵循医疗诊治规范对提高医疗质量有重大意义，但医疗诊治规范的制定终究来源于医疗实践。多胎妊娠的诊治经验尚有限，因此许多问题尚有争议并值得我们深入研究。我国是人口和生育大国，有条件比很多国家更容易开展多中心研究，希望同仁们一起努力，尽早制定出我国多胎妊娠的诊治指南。