分娩镇痛非药物性和药物性镇痛方法.docx

分娩镇痛非药物性和药物性镇痛方法分娩镇痛总体上分为非药物性和药物性镇痛方法。前者以拉玛泽呼吸镇痛法、导乐陪伴分娩等为主，后者主要是镇痛效果切实可靠的椎管内阻滞镇痛。文章就镇痛对剖宫产率、助产率、胎心率及母体发热的影响等热点问题进行了论述，也阐述了潜伏期镇痛和静脉镇痛的可行性。对大多数妇女来说，产痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛。分娩镇痛是现代文明产科的标志，产妇分娩是否痛苦，也反映了一个社会的文明程度。目前分娩镇痛在我国并不普及，甚至还存在一定的认识上的误区。本文仅从几方面简单介绍目前产科镇痛的相关情况。1产痛的机制第一产程和第二产程的产痛性质及痛觉完全不同，与其痛源及神经传递途径各异有关。第一产程产痛源于子宫体部的收缩和宫颈的扩张，神经冲动来自宫体及宫颈的内脏感觉神经纤维，潜伏期产痛通常是T11-T12:支配区域活跃期产痛经Tlo-LI脊髓段传入,弓I起腰舐部疼痛和下腹部疼痛，其疼痛性质述说不清，疼痛部位游离不定，属于典型的内脏痛；第二产程的产痛由软产道、外阴部、会阴部被挤压、扩张、撕裂所致，由阴部神经传递到S2-4脊髓段,其疼痛性质为明确的刀割样锐痛，部位集中在阴道、直肠、会阴部，属于较典型的躯体痛。此阶段因存在强烈的宫缩，有学者认为是"内脏痛+躯体痛。第三产程的疼痛是由于胎盘娩出时宫颈扩张和子宫收缩所致。产程不同阶段的产痛机制不同决定了镇痛方法的差异性。2产痛的危害及镇痛的必要性在医学疼痛指数中.，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二，产痛可致产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力致产程延长；产痛可致产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产痛可致产妇儿茶酚胺释放增加、抑制子宫收缩、产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫等。焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母婴均不利。因此，从提高围产医学质量而言，分娩镇痛势在必行。3分娩镇痛的方法总体上分为非药物性和药物性分娩镇痛。3.1 非药物性分娩镇痛相对于药物镇痛，非药物性镇痛由于其创伤小、无药物副反应而受到青睐，在产科届逐渐成为研究热点。3.1.1 精神镇痛法(1)拉玛泽疗法：1951年由法国医生拉玛泽博士在英国DickRead提出的自然分娩法和苏联尼古拉耶夫创立的精神预防性分娩镇痛法的基础上提出了拉玛泽疗法，该方法是运用呼吸分散注意力，以减轻产痛，1960年后开始由美国传到亚洲。它包括神经肌肉控制运动和呼吸技巧训练两方面内容，通过医护人员有计划的教导，使准父母掌握分娩技巧及减轻疼痛的各种方法，达到适度放松肌肉，减轻疼痛，加快产程，让婴儿顺利出生的目的。技巧有，廓清式呼吸：用鼻子深深吸口气，再缓缓以口呼出，目的是全身放松。胸式呼吸：由鼻孔缓慢吸气，嘴巴缓慢吐气，潜伏期进行。浅而慢加速呼吸：随子宫收缩之增强而加速呼吸，随子宫收缩减慢而减缓呼吸。在宫缩较频繁、宫口扩张38cm的活跃期进行。浅的呼吸：在宫缩较紧、宫口近全时进行。闭气用力运动：在宫口开全时进行。哈气运动：在胎头娩出2/3时进行，避免用力太大，造成会阴撕裂。(2)Doula陪伴分娩：由美国医生克劳斯(MKIaUS)倡导的。导乐分娩(DOUla是希腊语,意思是由一个有经验的妇女陪伴另一妇女)是指由经验丰富的助产士在产前、产中、产后陪伴产妇，给予经验上的交流，心理上的安慰，情感上的支持，生理上的帮助，同时帮助实现一个舒适的分娩过程；在胎儿分娩时帮助胎儿旋转和下降，营造一个舒适的分娩记忆，使产妇顺利愉快地度过分娩期。导乐人员的工作主要包括密切观察产程，提供信息和建议，生活照顾，情感支持。1996年国际卫生组织倡导的爰母分娩行动和1997年国际母亲安全技术磋商会提出母亲安全行动的事项要点中都强调产程中的陪伴为产妇提供生理和心理上的支持，减少不必要的医疗干预,对镇痛有显著的疗效，使产妇在自然的状态下顺利完成分娩。WHO1996年1月出版了正常分娩监护使用守则，其中陪伴分娩又称导乐陪伴分娩是鼓励使用的措施。在产程中提供导乐支持，能够帮助产妇在分娩过程中控制焦虑和恐惧心理，同时能降低儿茶酚胺类激素的分泌和增加缩宫素的分泌。MeGrath等进行了一项随机对照实验研究，结果显示导乐组在妊娠末3个月到分娩教育学校进行学习，并将其运用到分娩过程中。其剖宫产率明显低于对照组Q3.4%vs.25.0%;P=0.002)l在产后的问卷调查中显示导乐支持组的产妇均认为该方法有积极的作用。(3)音乐疗法：自孕32周开始音乐疗法，直至产程结束，可以明显缓解产程中的疼痛。因此，在待产过程中舒缓、优美的音乐，尤其是轻音乐使产妇感到心情舒畅，从而消除其紧张情绪，有效减轻产痛。(4)体位变换:产妇站立位时较其他体位痛苦少,产妇坐位较仰卧位痛苦少,坐位与侧卧位比较,当宫口小于6cm时坐位痛苦较少而宫口在710cm时侧卧位痛苦较少，直立或侧卧位比坐位和仰卧位更能减轻痛苦。Adachi等研究发现在宫口开大到68cm时坐位能明显的减轻腰部疼痛。产妇站立位或坐位时，子宫离开脊柱趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴相一致，借助胎儿重力的作用，使胎头对宫颈的压力增加，反射性地引起有效宫缩，使宫口扩张，胎先露下降、加快产程进展。体位改变影响静止期宫内压力，当产妇由平卧位改变为坐位，引起子宫静止期宫内压力增加具有显著性，较高的静止期宫内压力作用于宫颈，导致分娩过程加速是可能的。(5)水中分娩：1805年法国的Embry首次使用这项技术。2003年3月1日，中国首例水中分娩在上海市长宁区妇幼保健院开展。水中分娩具有安全、经济、舒适、医疗干预率低等特点。有研究认为温水通过使产妇放松镇静，减少儿茶酚胺的分泌，改善子宫血液灌注，促进节律收缩，缓解孕妇宫缩痛并缩短产程。孕妇在水中可以更好的休息和翻身，并可采取不同的分娩姿势。Stark等通过膝上微型计算机来测量产妇在第一产程的体位和运动。发现水中分娩的产妇比床上的产妇有更大范围的体位变化和运动空间，产妇有更规律的宫缩和更节律的运动，胎儿更容易通过产道。在水中分娩过程中，助产士发挥着重要的作用，也需要一定的设备和空间，在我国一些单位有此设施，但真正用于临床分娩者极少。(6)产前宣教和心理护理：在产前门诊检查中，医护人员应开展有关健康教育，使产妇了解分娩及减轻分娩疼痛的有关知识以及如何正确评估分娩疼痛，教会产妇使用放松技巧和进行呼吸训练，这有助于解除肌肉的持续紧张状态，减轻分娩鹰痛。在麻醉科门诊和孕妇学校由麻醉医生进行的宣教亦很重要。产程中强烈、持续的疼痛和产后抑郁症的产生有关，硬膜外阻滞分娩镇痛使产后皮质醇、内皮素1等浓度下降，产后14d抑郁症发生率明显降低。而且产程心理创伤及产后抑郁的发生亦与之有关，产程中的心理护理很重要。与其他疼痛的镇痛不同，分娩镇痛具有许多特殊性，涉及产妇生理、情感、社会和文化等多个方面，护理人员在分娩镇痛的过程中发挥着不可替代的作用。Roberts等发展了专门针对分娩痛的评估和监测工具，方便护理人员对产痛及镇痛效果进行科学的评估和观察，分娩镇痛的成功实施离不开护理人员的积极参与。国外学者报道，精神镇痛法的效果从10%20%至70%80%不等，说明了其效果的不可靠、不确定性。综合诸多文献，精神镇痛法可以从某种程度和某个时段发挥一定的镇痛作用，可以减轻产痛20%30%o3.1.2 针刺镇痛法穴位选择：穴位有足三里、三阴交、内关、合谷、太冲穴等。Borup等将607例产妇分为三组，针灸组、经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnerveStimUlatiOr,TENS）组和传统分娩组。针灸组的药物用量和有创性检查的使用率明显低于后两组，针灸组疼痛分数明显少于后两组。（2）HANS仪：自韩济生院士发明韩氏穴位神经刺激仪（Han'SacupointnerveStimulaor,HANS）以来,HANS广泛应用于临床麻醉、镇痛、脱瘾治疗等，获得良好的临床疗效。HANS由两对49cm电极片组成，一对对称贴于夹崎穴（对应脊柱TlOL3旁开3cm）,另一对对称贴于次谬穴（对应脊柱S2S4,旁开3cm）徐铭军等通过设置刺激参数为2/10OHZ疏密波,呈双相对称波型,即6s为周期z2Hz100Hz刺激各3s交替输出，2Hz时波宽为0.6ms,IOOHz时为0.2ms刺激强度1525mAo产妇宫口开大23cm时，每小时刺激1次，每次30min,可产生不同类型的内啡肽，降低产痛。王锋等综述近10年来针刺分娩镇痛的临床及机制研究进展，针刺分娩镇痛方法有确定的镇痛效果,并可缩短产程,减少产后出血,但因选穴不一，手法不同而使镇痛效果出现差异，镇痛效果评定标准各异，针刺分娩镇痛的机制缺乏系统性研究。总之，针刺镇痛法比精神镇痛法更有一定的物质基础，对穴位的刺激通过各种机理使痛阈升高，综合众多文献，针刺镇痛法可以减轻产痛30%40%o目前，从全球应用情况来看，椎管内阻滞是分娩镇痛最切实可靠的方法。3.2 药物性分娩镇痛321分娩时镇痛所用的药物有地西泮、哌替咤、笑气等。3.2.2椎管内阻滞镇痛有硬膜外镇痛、腰一硬联合阻滞、连续蛛网膜下隙阻滞等。本文就此方面近年的研究和争议的热点问题提出讨论。Q）分娩镇痛时机的研究：传统观点认为椎管内阻滞镇痛应待产妇进入活跃期（宫口开3cm至宫口开全）开始，过早实施镇痛会使潜伏期延长甚至停滞或增加剖宫产率等，由于上述说法，许多教科书和绝大多数医疗机构将分娩镇痛的时机选择在活跃期。但潜伏期（规律宫缩开始至宫口开大3cm）有8h之多，占到第一产程2/3的时间，而且许多产妇的疼痛已很明显,随着临床应用的不断拓展，研究工作的不断深入，国外更多新进的研究和文献认为潜伏期镇痛是可行的，国内也有学者研究认为可以在潜伏期实施分娩镇痛。潜伏期分娩镇痛是近年来研究的热点，上述中外学者就潜伏期镇痛对宫缩、产程、产力及对分娩结局的影响（尤其是对剖宫产率的影响）等方面做了深入的研究，认为潜伏期分娩镇痛是安全可行的。2007年美国产科麻醉临床指南和中国产科麻醉专家共识均肯定了潜伏期分娩镇痛。2006年美国妇产学院(ACoG)和美国麻醉学会(ASA)即达成共识：只要产妇有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而硬膜外麻醉通常是优先的选择。虽然潜伏期分娩镇痛国内许多医院已开展，但我国目前的教科书还囿于传统的观点，只是阐述进入活跃期可以镇痛，权威教科书应与时俱进，阐明潜伏期分娩镇痛的安全性和可行性，给予临床上的理论指导和法律依据。(2)椎管内阻滞镇痛对剖宫产率的影响：药物性分娩镇痛几乎与现代麻醉学的发展同步，但硬膜外分娩镇痛只有短短的几十年历史，1979年Revil在首届欧洲产科会议上，提出并确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法。椎管内阻滞镇痛技术不会增加剖宫产率，国内外众多文献均支持此观点。突变理论(CataStrC)Phetheory)研究表明，在同一单位突然大量实行硬膜外分娩镇痛，在此前后剖宫产率并没有显著变化。一项关于突变理论研究的Meta分析,包括几个国家的37000名产妇，在不同产科条件，不同时期，并没有因为突然大量使用硬膜外分娩镇痛而使剖宫产率显著增加。但分娩镇痛是否能够降低剖宫产率呢?只要能减轻产痛就可降低一部分剖官产率，即使应用非药物性镇痛技术，无论是黄增平(10%vs.30%)、Hutton(4.6%VS.9.9%)报道的水针阻滞,还是路敏应用的呼吸镇痛或是姜建华仅通过体位改变以及MCGrath(13.4%vs25.0%)实施导乐陪伴均降低了剖宫产率。椎管内阻滞镇痛更是降低剖宫产率的一个有效的手段，开展镇痛前后剖宫产率薛海峰等报道为46.05%VS.37.37%,曲元等为41%VS.26.7%,江露等为71.1%VS.26.7%,与陈满桂、刘玉洁等等报道相似。但此问题上也有不同的意见，汪萍等报道无论是否进行了产前宣教的孕妇因惧怕分娩疼痛采用剖宫产的比例均达到61.4%vs.61.8%对于日益增长的剖宫产率，Le等的研究是：硬膜外分娩镇痛并不是影响剖宫产率的主要因素，决定剖宫产率的主要因素似乎取决于产科医师本人的习惯与风格。中国影响剖宫产率有许多社会因素，高学历、城市户口、不考虑费用的产妇倾向于选择分娩镇痛。对3省72个县（市）的1093526例产妇进行影响剖宫产因素的调查，结果表明文化程度、城乡差别和家庭收入同样是影响产妇选择剖宫产的因素。可见,产妇的社会人口学特征是影响其选择分娩方式的因素。椎管内阻滞镇痛对剖宫产率的影响还需要客观、科学、公正地进行大规模多中心的研究。椎管内阻滞镇痛对器械助产率的影响：镇痛对阴道器械助产率的影响中外差异较大，国内的文献几乎千篇一律地认为椎管内阻滞镇痛不会增加器械助产率，国外的镇痛使器械助产率升高是较普遍现象。随机化研究的Meta分析表明硬膜外分娩镇痛可使阴道分娩器械助产率成倍增加。Sharma等研究表明硬膜外分娩镇痛的阴道分娩器械助产率为12%,而用阿片类药物镇痛为3%目前造成这种差异的原因尚不十分清楚，子宫收缩性和产力减弱可能是其原因。冯丹等研究表明硬膜外分娩镇痛可使宫缩持续时间缩短、间期延长、宫缩时宫腔内压力降低。Arici等研究表明布比卡因和罗哌卡因可抑制大鼠离体子宫平滑肌的收缩性。另外，椎管内阻滞可能阻断肌梭的传人冲动而抑制腹肌和盆底肌的牵张反射，使腹肌和盆底肌肌力和肌张力减弱，从而使总产力有所减弱。笔者认为：造成中外分娩镇痛中器械助产率大不相同的主要原因是做法不同和观念不同，中国的器械助产率远低于国外尚不能说明我们的分娩镇痛就优于国外。中外分娩镇痛有如下不同：中国囿于产科的观点，分娩镇痛一般仅限于第一产程，待宫口开全即停泵，有的医疗机构甚至怕影响第二产程,宫口开到78cm时就停泵了，而国外几乎都是全产程镇痛。中国分娩镇痛使用药物的浓度和剂量追求最小化，国外使用的浓度和剂量普遍高于国内，即使对亚裔的产妇也是如此。中国分娩镇痛更多考虑对产程、宫缩、产力等影响，国外首先考虑提供完善的镇痛，产痛是第一位的,其它的内容都可以采取相应的措施去处理。对待器械助产的观念不同可能直接影响了分娩镇痛的实施。中国产科对器械助产有顾虑和忌讳，而国外产科认为器械助产是分娩过程中很正常的一个手段和方法。因为有了充分的镇痛，才使得产科医生更敢于使用器械助产。在国外，到底助产和镇痛孰因孰果呢?是产科医生对待器械助产开放性的态度使得麻醉医生更敢于镇痛呢?还是镇痛导致了助产率的增高?还是目前流行的说法：因为有了充分的镇痛，使得产科医生更敢于使用器械助产?弄清这个问题对于开展分娩镇痛有一定的意义。(4)椎管内阻滞镇痛对胎儿心率的影响：椎管内阻滞镇痛对胎儿心率的影响仍存在争议，Mardirosoff等通过搜集多个数据库的医学文献，涉及3513名产妇，认为蛛网膜下腔注入阿片类药物用于分娩镇痛可增加胎J1?心动过缓的危险性，但并不增加剖宫产率。VandeVelde等研究表明布比卡因加7.5g舒芬太尼行腰麻分娩镇痛，与腰麻用1.5g和硬膜外用7.5g舒芬太尼相比，胎儿心动过缓发生率显著增加。提示胎儿心动过缓发生可能与蛛网膜下腔注入阿片类药物剂量过大有关。基本可以认定胎JUlL'率的变化与蛛网膜下腔注入阿片类药物可能有一定的相关性，硬膜外给药似无此现象，但此种药物导致的一过性胎心率减慢并不影响剖宫产率。而在低血压的产妇中，因为胎儿心率异常可导致剖宫产率升高。(5)椎管内阻滞镇痛对产妇发热的影响：随机化研究表明硬膜外分娩镇痛常与产妇产程中发热(>38。C)相关。在一项随机化研究Ill名接受硬膜外分娩镇痛的产妇中，有15%产妇产程中出现发热，而未接受硬膜外分娩镇痛的产妇中发热者只有4%,其中初产妇的发热率较经产妇高，但他们之间的关系目前仍然没有被证实。产妇发热是在随机对照性研究中被发现，机制不清。对于发热的产妇，对照研究并没有发现硬膜外镇痛与胎儿感染相关。因此有学者认为接受硬膜外分娩镇痛的产妇发热可能是由非感染因素引起的。目前还不能鉴别接受硬膜外分娩镇痛产妇的发热是感染性还是非感染性的。提示接受硬膜外分娩镇痛产妇发热的发生机制还需要进一步深入研究。323静脉分娩镇痛椎管内阻滞镇痛无论对母婴的影响到镇痛效果及对分娩过程和结局的影响等诸方面都得到了大家的认可，但有些产妇不适合实施椎管内阻滞镇痛，如拒绝接受穿刺的产妇、腰椎有病变者、发热和对局部麻醉药过敏的产妇等。这类产妇可以给予安全、简便、易行的静脉分娩镇痛。瑞芬太尼因其特殊的药理特性使之成为静脉分娩镇痛研究的热点。瑞芬太尼起效时间为30s,峰效应时间为Imin,作用时间为5IOmin,血浆时量相关半衰期(COteXt-SenSitiVehalftime)为35min,停药后快速清除，长时间滴注无蓄积顾虑，给药时机不受限制，优于传统的全身用药。产痛呈间歇性，滞后子宫收缩1020s疼痛出现，理论上自控镇痛的模式可使瑞芬太尼血药浓度变化与产痛同步。幼儿和新生儿药物分布容积大，清除速率更快，瑞芬太尼虽容易通过胎盘，但可被胎儿快速代谢，不引起呼吸抑制。瑞芬太尼在孕妇体内也可快速清除，平均清除率93.1mL/(kgmin),是非孕妇4L2mL(kgmin)的2倍，清除加快与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。推荐瑞芬太尼在单次0.5gkg,锁定时间3min或复合0.05g/(kgmin)的背景剂量下能提供安全有效的镇痛，复合背景剂量可减少按压次数。Balcioglu等使用瑞芬太尼负荷剂量20txg,背景剂量0.15g/(kgmin),单次剂量15g,锁定时间5min取得较好的镇痛效果。考虑到种族的差异,冯善武等使用了负荷剂量20g,较小的背景剂量0.1g(kgmin),单次剂量0.25g/kg,锁定时间2min的方法取得了良好的效果。虽然在确保不发生呼吸抑制的情况下，瑞芬太尼静脉分娩镇痛的效果尚不及现使用成熟的椎管内阻滞镇痛技术，许多研究者认为其确不失为一种可行的分娩镇痛的方法。Volmanen等对瑞芬太尼单次0.5g和50%笑气间断吸人的镇痛效果进行了比较，发现瑞芬太尼镇痛效果明显优于笑气。分娩镇痛方法研究近几年的文献突破不大，基本是重复性研究，麻醉镇痛法有些进展。针刺镇痛联合椎管内阻滞可以强化镇痛效果；硬膜外镇痛用局部麻醉药加麻醉性镇痛药是优选，药物浓度趋于降低，瑞芬太尼静脉镇痛是一种可选择的方法，连续蛛网膜下隙阻滞镇痛是新思路。