2022药疹基层诊疗指南（全文）.docx

2022药疹基层诊疗指南(全文)一、概述(一)相关定义由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应(adversedrugreaction,ADR)皮肤是药物不良反应常见的靶器官之一。药疹(drugeruption),亦称药物性皮炎(dermatitismedicamentosa),属于皮肤药物不良反应(cutaneousadversedrugreaction,cADR),指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统。药疹是基层医疗卫生机构的常见病、多发病。(二)流行病学针对某种药物发生皮肤不良反应的流行病学调查或单一机构的药疹发病率报道较少。美国一项22000例患者研究结果显示，氨茉青霉素导致药疹的发病率为5.2%；一项法国的研究显示住院患者药疹发病率为0.36%;北京某医院调查发现其住院患者的药疹发病率为0.22%o(三)分型分类根据严重程度，可将其分为轻型药疹和重症药疹两种类型。轻型药疹指除重症药疹以外的其他类型的药疹，临床表现多样，可根据临床表现进行分类：麻疹型或猩红热型药疹、尊麻疹型/血管性水肿型药疹、固定型药疹、紫瘢型药疹、座疮型药疹、湿疹型药疹、光敏性药疹、多形红斑型药疹(轻型)等。重症药疹主要指以下3种类型：Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxicepidermalnecrolysis,TEN)、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms,DRESS)、急性泛发性发疹性脓疱病(acutegeneralizedexanthematouspustulosislAGEP)o二、病因和发病机制(一)病因1 .个体易感因素：不同个体对药物的反应存在明显的差异性，同一个体不同时期对相同药物的反应也不尽相同。前者取决于遗传因素(具有相关易感基因、药物代谢酶相关基因缺陷等)，后者与个体生理状态、所处环境的改变密切相关。2 .引起药疹的常见药物类型：引起药疹的致敏药物种类繁多，基层医疗卫生机构经常遇到的包括：抗菌药物类；非苗体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）;抗癫痫及镇静催眠药；抗痛风药物；中草药等17，叫药疹类型与药物种类高度相关zSJSTEN最常见的致敏药物是抗菌药物类和抗痛风药物，其中，别瞟吟醇占据抗痛风药物第1位（94.06%）8,9,10。基层医务人员在治疗痛风患者选用药物时需高度警惕别瞟吟醇诱发重症药疹可能。别瞟吟醇相关的SJS/TEN病例在中国南方较多（11.7%比4.3%）,而NSAIDs相关的病例在中国北方较多（8.7%比3.3%）o3 .皮肤不良反应与药物因果关系判断：联合用药在临床诊疗中十分常见，判断皮肤不良反应与药物”肯定有关比较困难，大多数情况下只能判定为很可能有关”或可能有关。致敏药物的判断中，病史的询问非常重要。我们可以借助相应的评估工具来判定，最常用的评估工具是Naranjo药物不良反应概率评估量表，5分以上（含5分）可判定为很可能有关，敏感性高。评分标准见表Io表1Naranjo药物不良反应概率评估量表评分标准指标评分（分）是否未知以前是否有关于此种不良反应确定的研究报告？+001此种不良反应是否发生于服药之后？÷-102当停药或服用此药之解药，不良反应是否减轻?+1OO停药一段时间再重新服用此药，同样的不良反应是否再度发生？+2-1O有没有其他原因（此药物以外）可以引起同样的不良反应？-1+2O当给予安慰剂时，此项不良反应是否会再度发生？-1+1O药物的血药浓度是否达到中毒剂量？+1OO对此患者而言，药物剂量与不良反应的程度是否呈正相关？+1OO患者过去对同样或类似药物是否也产生同样的不良反应？+1OO此项不良反应是否有客观的证据证明是药物所引起？+1OO注：判定结果分为4级：0分为不可能有关；1-4分为可能有关；58分为很可能有关;9分为肯定有关（二）发病机制大多数药疹的发生与变态反应相关。药疹只发生在少数易感体质患者，与机体二次致敏相关，常见潜伏期420do药物激发变态反应的能力取决于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等。变态反应的类型包括：(I)I型变态反应：又称为IgE依赖的药物反应，相同的抗原再次进入致敏的机体，与先前产生的致敏IgE结合，引发肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒，最终表现为一系列皮肤黏膜反应。(2)II型变态反应：又称为药物诱导的细胞毒反应，抗体同细胞本身抗原成分相结合，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用等杀伤靶细胞，临床可表现为血三系下降等症状。(3)HI型变态反应：又称为免疫复合物依赖的药物反应,某些因素造成大量免疫复合物沉积在组织中，引起组织损伤的一系列炎症反应，临床上可出现紫瘢或血清病样反应。(4)IV型变态反应：又称为细胞介导的药物反应，由特异性致敏效应T淋巴细胞介导，为绝大部分类型药疹的发病机制。涉及患者的人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen,HLA)、药物、T淋巴细胞受体(TcellreceptorrTCR)诱导的相关炎症。大多数药物仅引起一种类型变态反应，但个别药物(如青霉素)也可引起多种类型变态反应。此外，药物也可通过非免疫机制引起皮肤黏膜损害，包括积聚、肥大细胞介质的直接释放、药物过量或光毒性皮炎等。随着肿瘤靶向治疗的快速发展，这些药物也可通过非变态反应的新的作用机制引发一系列皮肤不良反应。三、临床表现(一)轻型药疹药疹的类型大部分根据其临床表现、皮损形态的相似性进行命名，如麻疹型、尊麻疹型、紫瘢型、座疮型等。1 .麻疹型或猩红热型药疹：是最常见的药疹。本型药疹最常见的致敏药物为青霉素类、磺胺类及NSAIDso通常发生在药物治疗后1周左右，先前已致敏的个体最早可在开始药物治疗后第1天或第2天发生猩红热样、麻疹样红斑、丘疹皮肤损害，但与猩红热、麻疹的表现又有所区别：瘙痒更加明显；皮损常呈多样性；无黏膜损害，如KOPIik斑，草莓舌等；相关实验室检查也可帮助鉴别。2 .尊麻疹型和/或血管性水肿型药疹：抗菌药物类(尤其是青霉素、头胞类和磺胺类)是引起尊麻疹型药疹最常见的药物，本型可在服药后数分钟、数小时或数日发生。尊麻疹型药疹的特点为剧烈瘙痒、边界清晰的水肿性红斑,压之褪色，常经数小时消退，极少超过24h,消退后皮肤外观正常，由药物引起的尊麻疹样皮损面积常10%,绝大多数为急性病程（6周）。血管性水肿则常发生于疏松结缔组织，如面、唇、口、舌、咽喉、悬雍垂、四肢及外生殖器，表现为局限性真皮深层及皮下组织肿胀，边界不清，表面光亮，50%的患者可能同时合并尊麻疹。血管性水肿累及咽喉、舌等部位时，发生喉水肿或舌肿胀引起气道阻塞，可危及生命；严重病例会出现过敏性休克表现。3 .固定型药疹：此型常见致敏药物包括NSAIDs（阿司匹林、布洛芬、蔡普生、对乙酰氨基酚）、抗菌药物类（复方磺胺甲嘤、四环素类、青霉素类、瞳诺酮类）、巴比妥和抗疟药等。急性期典型表现为同一部位反复出现圆形或椭圆形水肿性的暗紫红色或鲜红色斑片，重者可在红斑基础上出现水疱、大疱，通常在l10d消退缓解，慢性期可发生炎症后色素沉着。好发于口腔黏膜、生殖器、面部及肢端部位，常为单发，也可散发数个。4 .紫瘢型药疹：引起本型常见药物为抗菌药物类、巴比妥类、利尿剂、NSAIDs等。潜伏期为710d,表现为可触及的紫瘢和/或瘀点，好发于双下肢，对称分布，伴或不伴发热、尊麻疹、关节痛、淋巴结肿大、低血清补体水平等。5 .座疮型药疹：长期服用某些药物，如糖皮质激素、避孕药、碘剂、卤化物、表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptorfEGFR）抑制剂等可引发，表现为皮脂溢出部位的毛囊炎性丘疹、脓疱。6 .湿疹型药疹：此型的发生率占药疹的7%10%,常见致敏药物包括免疫抑制剂、抗丙肝病毒药物、EGFR和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mechanistictargetofrepamycinrmTOR）抑制剂等。临床表现与湿疹基本相同，皮损为局限或泛发全身的红斑、丘疹、水疱等，伴瘙痒。有时可迁延成慢性湿疹。7 .光敏性药疹：日光或紫外线照射可引发，常见致敏药物包括磺胺类、四环素类、嗟诺酮类。可分为两种类型：光毒性反应：皮损仅发生于曝光部位，表现类似晒斑，任何人都可发生，与药物剂量、紫外线照射强度相关，停药后可消退；光变态反应：主要表现为光暴露部位（如面部、上胸部和手背）与非曝光部位的广泛性湿疹样损害，病情多迁延。8 .多形红斑型药疹：常见致敏药物有磺胺类、NSAlDS及巴比妥类药物等。好发于头面部及四肢远端伸侧皮肤，重症者可累及全身。典型皮损表现为靶形或虹膜状的水肿性红斑或风团样皮损，黏膜部位可受累。无明显瘙痒、疼痛等自觉症状。（二）重型药疹1.SJSTEN:SJS和TEN现已被广大学者归为一组疾病谱，SJS为轻型（表皮剥脱面积10%体表面积）,TEN为重型（表皮剥脱面积30%体表面积）,SJS-TEN重叠型（表皮剥脱面积为10%30%体表面积）。引发的药物主要为抗菌药物类（B-内酰胺类、大环内酯类）、NSAIDs.抗癫痫药（卡马西平、苯妥英钠）、别瞟吟醇及抗结核药等。这是一组严重的皮肤黏膜反应，以表皮广泛坏死剥脱为特征，超过90%的患者黏膜受累，通常发生在两个或两个以上不同的部位（眼部、口腔和生殖器），疼痛明显，尼氏征阳性；为了与自身免疫性疱病区别，应进行免疫荧光检查。可伴有严重器官损伤，重者常因继发性肺部感染、肝肾衰竭、电解质紊乱等而死亡。2 .DRESS:常见致敏药物有抗癫痫药、磺胺类、别瞟吟醇、硫喋瞟畛、甲硝嘤、特比蔡芬、钙通道抑制剂等,有时与病毒感染（人疱疹病毒6型等）相关。临床表现多样，潜伏期长（28周），常表现为发热（体温多38,高峰可达40）.弥漫性淋巴结肿大、嗜酸粒细胞增多和内脏损害（肝功能损害、肺炎、心肌炎等）。典型皮损表现为颜面水肿，迅速波及全身的红斑、丘疹，也可表现为紫瘢、剥脱性皮炎等。3 .AGEP:常由抗菌药物类（-内酰胺类、大环内酯类）、NSAlDS引发，特征性皮损表现为躯干、间擦部位的红斑基础上无菌的非毛囊性脓疱；需与脓疱型银屑病等无菌性脓疱病鉴别。目前以上相关药物与皮肤不良反应的发生机制尚未明确，及时的预防措施与诊断有助于减少皮肤药物不良反应对于肿瘤治疗方案的影响，提高肿瘤患者生命质量。不同类型药疹的临床表现详见图1.图1不同类型药疹的临床表现IA麻疹型药疹：背部红色斑疹融合成片;1B尊麻疹型药疹：双下肢风团样皮损;1C血管性水肿型药疹：双眼睑及面颊高度水肿性红斑；ID固定型药疹：膝部境界清楚、椭圆形暗红色水肿性斑片；IE紫瘢型药疹：双下肢弥漫性紫瘢；IF湿疹型药疹：胴窝不规则红斑、丘疹，部分为斑块，可见苔葬样变，伴渗出、糜烂、结痂；IG座疮型药疹：面部多发丘疹、丘疱疹；IH光敏性药疹：面颈部、胸部弥漫红斑、点状出血、结痂；H多形红斑型药疹：双大腿多发靶型红斑，部分融合成片；IJStevens-Johnson综合征：全身泛发靶形红斑，融合成片，可见红斑基础上多发水疱，剥脱面积10%体表面积；1K中毒性表皮坏死松解症：全身弥漫性红斑，红斑基础上多发水疱、大疱，剥脱面积30%;IL伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应：背部多发不规则红斑，散在丘疹；IM急性泛发性发疹性脓疱病：腰部、臀部红斑基础上密集针尖大小脓疱，部分可融合成脓湖四、诊断和鉴别诊断(一)诊断1.诊断依据：药疹的诊断主要根据病史及上述特征性临床表现，主要依据如下(1)发病前有明确的用药史。(2)初次用药有潜伏期，一般13周或更长。(3)起病突然，常伴明显瘙痒或疼痛。(4)可伴发热和全身症状，少数有脏器损害。(5)皮损多形，多对称分布，色鲜红。(6)停用致敏药物后皮损逐渐消退。2 .实验室检查：基层医疗卫生机构可先进行一般检查，有利于病情评估和鉴别诊断，包括血常规、肝功能、肾功能、尿常规、凝血全套、血清总IgE、C反应蛋白(CRP)等。轻型药疹常表现为白细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞计数及比例轻度升高，CRP、总IgE轻度升高等改变。根据不同类型的药疹需要鉴别诊断的疾病不同，可增加相应辅助实验室检查指标：如麻疹型药疹，可增加上呼吸道病原体检查、抗链球菌溶血素0、咽拭子培养等与感染性疾病鉴别。重症药疹常伴有肝功能损伤，还需注意检查乙肝两对半排除乙型肝炎等疾病。有条件的基层医疗卫生机构可进行相应致敏药物检测，如药物斑贴试验、点刺试验、皮内试验等。3 .重症药疹严重程度判定：出现以下表现时，需警惕发生重症的可能性。(1)SJS/TEN的诊断基于3个关键的临床要素：皮肤和黏膜表现、系统受累和组织学特征，典型组织病理学表现的特点是大量角质细胞的凋亡和坏死;SJS/TEN还可根据SC0RTEN(severity-of-illnessscorefortoxicepidermalnecrolysis)评分对其进行严重程度评估,预测死亡率。该评分包含以下7个因素,每个危险因素计1分：年龄40岁，并发恶性肿瘤，表皮剥脱面积10%总体表面积，心率120次min,血清尿素氮10mmol/Lz静脉血糖14mmol/Lz血碳酸氢盐水平20mmol/L。总分0-7分，其对应预测死亡率分别为：3.2%（01分）,12.1%（2分），35.8%（3分），58.3%（4分），90.0%（5分）。（2）DRESS的诊断可根据2006年日本标准：服用可疑致敏药物后斑丘疹持续超过3周；停用致敏药物后2周临床症状仍然不愈；发热（38。C）;肝功能异常（ALT100U/L）或其他脏器损害；血象改变：白细胞计数升高（ll×10L）;异型淋巴细胞计数升高（5%）;嗜酸粒细胞计数升高（1.5×10L）；浅表淋巴结肿大；人类疱疹病毒6型（HHV-6）再激活。典型DRESS要具备以上7项；非典型者要具备15项。（3）AGEP的诊断主要依据典型的临床表现及组织病理学检查结果。重症药疹的评分系统有针对SJS/TEN患者的SCORTEN评分，评价各型重症药疹患者皮损严重程度DASI（drugeruptionareaandseverityindex）评分做3U（表2）等，掌握这些评分有利于基层医生对患者病情进行准确评估、规范治疗、及时转诊。表2药疹皮损面积和严重程度指数（DASI）评分项目评分说明评价受累无皮损：0分；10%:1分；10%29%:2分；30%4面积严重9%:3分；50%69%:4分；70%89%:5分3（A）评价皮损评估有无红斑（E）、浸润或水肿（I）、糜烂或水疱（Ev）、严重程度脱屑或鳞屑（D）每个特点用03分评价：无为。分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分；鳞屑或脱屑反向评分：无为3分，轻度为2分，中度为1分，重度为O分评价黏膜黏膜部位评分：考察眼、鼻、口腔、生殖器、肛门直肠共5损害个部位的黏膜；眼、口腔黏膜受累分别计2分，其余部位则各计1分黏膜损害严重程度评分：无为O分，5个水疱为1分；5个水疱和/或轻度糜烂为2分;重度糜烂为3分DASl总（E头+1头+Ev头+D头）XA头.l+（E上肢+I±+Ev上肢评分+D上肢）A上肢.2+（E躯干+1躯干+Ev躯干+D躯干）XA躯干O.3+（E下肢+1下肢+Ev下肢+D下肢）XA下肢.4+黏膜部位评分X黏膜损害严重程度评分注：公式中的E头代表头部红斑程度，I头代表头部浸润或水肿程度，Ev头代表头部糜烂或水疱程度，A头代表头部受累面积对应的严重程度;DASI总评分范围为093分，评分越高表示皮损情况越严重（二）鉴别诊断药疹被称为"万能的模仿者"，主要与临床表现为红斑、丘疹、紫瘢、脓疱、大疱、风团等损害的疾病相鉴别。如：病毒感染相关疾病（如麻疹、猩红热、风疹、疱疹、传染性单核细胞增多症、川崎病等）、其他原因导致的皮肤血管炎（如过敏性紫瘢）、自身免疫性大疱性疾病（如线性IgA大疱性皮病、大疱性类天疱疮、天疱疮、大疱性红斑狼疮）、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、玫瑰糠疹、急性移植物抗宿主病、接触性皮炎、脓疱型银屑病、Sneddon-Wilkinson病等。可通过病原学、自身抗体、组织病理、免疫荧光等检测方法进行鉴别诊断。五、治疗药疹的治疗原则首先是停用可疑致敏药物或调整剂量（靶向抗肿瘤药物），慎用结构相近药物，促进药物代谢排出，及时抗炎，防治感染等并发症，加强支持治疗及创面护理。（一）停用可疑致敏药物停用所有非必需（停药不会导致患者原发病病情迅速恶化和可能出现危及生命的情况）的药物，换用分子结构不同的替代药物。轻型药疹通常在停药后症状逐渐缓解，皮损在2周内完全消退。对于肿瘤患者出现抗肿瘤药物相关药疹，可参照美国卫生及公共服务部对常见不良事件评价标准（CTCAE5.0）对皮疹进行分级。12级严重程度（不影响日常生活且无皮肤以外其他系统不良反应）可观察或对症处理，不需要停用抗肿瘤药物。3级及以上严重程度需要考虑调整剂量或停药，但必须在肿瘤科医生的指导下进行。（二）促进药物排泄鼓励患者多饮水或静脉输液，促进药物排出，尽快消除药物反应。心脏功能不全、肾脏功能不全的患者要谨慎补液。（三）轻型药疹的治疗多数患者在停用致敏药物后症状逐渐改善，一般不需要住院治疗，治疗以外用药物治疗为主，可以配合系统用药。1.外用药物：主要为糖皮质激素类药物，辅以润肤剂修复表皮屏障。急性期红肿可外用炉甘石洗剂，糜烂渗出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙期碇溶液湿敷，每次1530min,每天数次,连续13d,直至控制渗出。除糜烂性皮损外，均可外用糖皮质激素制剂，如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、卤米松乳膏、氟轻松乳膏等。2.系统用药：（1）抗组胺药：首选第二代Hl受体抗组胺药，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奥洛他定等；伴有睡眠障碍者，可选用马来酸氯苯那敏、桂利嗪、赛庚陡等第一代Hl受体抗组胺药。（2）糖皮质激素：对于皮损面积（bodysurfacearea,BSA）广泛（20%）的非住院轻型药疹患者，可短时间（35d）口服糖皮质激素（如泼尼松，建议剂量为05mgkgid-）;或者单次肌内注射复方糖皮质激素（如复方倍他米松5mg）o（四）重型药疹的治疗对于重症药疹患者，可因治疗不及时或出现并发症引起死亡，必须高度重视，应早期诊断、及时评估患者病情严重程度，建议尽快转诊到具备相关诊疗条件的上级医院皮肤科住院治疗。主要的治疗措施有：L防治感染：加强日常创面护理、注意无菌操作，避免继发感染。目前国内外指南均不建议常规使用系统性抗菌药物进行预防性治疗33,34,35,36。建议每隔48h对破溃皮肤区域进行细菌采样检测。系统性抗菌药物治疗的指征包括：从皮肤培养结果中发现单一菌株的数量显著增加、高热和炎症指标升高并持续5d以上或发生明显增加或病程中出现再次升高、患者体温骤降或病情恶化。选用抗菌药物时应避免使用易过敏药物（注意避免交叉过敏或多价过敏的药物）。若药敏试验结果未报，宜选用广谱、不易致敏、不易耐药的抗菌药物；药敏试验结果回报后，可根据结果选用相应的不易致敏的抗菌药物。抗菌药物疗效欠佳时，应怀疑可能感染耐药菌及是否并发其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，适时调整治疗方案。2 .支持治疗：部分患者可出现低蛋白血症、水电解质紊乱等，应及时纠正，并维持血容量，必要时可输入新鲜血液、血浆或蛋白以维持胶体渗透压；对其他器官系统受累的患者，也应做相应处理（如伴有肝功能受损时，应予保肝处理）；酌情予能量合剂。3 .静脉滴注糖皮质激素，通常予12mgkgd起始量（泼尼松为例），一般710dz控制病情后可快速减量。4 .静脉注射人血丙种免疫球蛋白：一般400mgkg-icB,连用35do5 .免疫抑制剂：如环抱素可单用于SJS/TEN的治疗，推荐剂量3mgkgid-,以皮损消退、出现再上皮化为停药时间点。其他免疫抑制剂，环磷酰胺、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗、TNF-C（抑制剂等，也有作为替代治疗的报道。6 .血浆置换：若常规治疗效果不佳时可考虑使用，可助于清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。（五）严重急性全身过敏反应的紧急救治1.过敏性休克：如果发生休克，可参照严重过敏反应急救指南推荐意见、2020世界过敏组织严重过敏反应指南等相关指导意见进行诊疗。2,喉头水肿：在肌内注射肾上腺素的基础上，可配合咽喉喷雾0.1%肾上腺素、糖皮质激素雾化吸入及吸入短效2肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者应及时行气管切开术。六、转诊建议基层医疗卫生机构可承担多数轻型药疹的诊断、治疗，对于不易诊断、病情复杂、病情危重的药疹或经治疗后病情控制不佳甚至进展的患者，建议及时转诊。（一）普通转诊1 .诊断无法明确者。2 .经治疗效果不佳，病情仍在进展或出现无法耐受的不良反应。3 .特殊人群（婴幼儿、老年人、肿瘤患者、妊娠或哺乳期、基础疾病复杂患者）。4 .严重急性全身过敏反应紧急救治后。（二）紧急转诊1 .高热（>38。C）持续不退。2 .高度怀疑或确定属于重症药物不良反应类型。3 .皮肤出现大面积水疱、大疱、脓疱或黏膜损害（BSA>10%）o4 .有严重、急性进展性内脏器官损害，如急性严重肝肾功能异常、血象异常、蛋白尿、心肌酶异常等。5 .发生休克、弥散性血管内凝血等严重急性并发症。七、疾病管理（一）预后1.大多数药疹是轻微和自限性的，通常在停用致敏药物后即可消退。但即使是在停止使用相关的致病药物后，药疹也可能在接下来的几天内加重。嗜酸粒细胞增多的程度可以预测药疹的严重程度。药疹完全消退所需的时间可能为12周或更长。2 .大约每1000例住院患者中就有1人出现严重和可能危及生命的药疹。SJS的死亡率低于5%,而TEN患者的死亡率接近20%30%,大多数患者死于脓毒症。3 .皮疹消退时可表现为轻度脱屑。4 .DRESS患者通常在发病后412周内存在甲状腺功能减退的风险。5 .TEN患者的预后需要谨慎预测，因其发生瘢痕、失明和死亡的风险比较高。（二）预防目前尚无金标准预防方案，随着基因组学的发展，用药前进行HLA风险基因筛查可显著降低相关药疹的发病率，如：别瞟吟醇易感基因HLA-B*58:Ol,卡马西平易感基因HLA-B*15:02、B*15:11、A*31:01,阿巴卡韦易感基因HLA-B*57:01,甲醋嘤胺易感基因HLA-B*59:01,奈韦拉平易感基因HLA-DRBl*01:01r昔康类抗炎药物易感基因HLA-A2xB12等。但上述基因筛查仅能预防数种药物所导致的药疹，大多数药物尚未发现HLA风险基因位点。控制不合理处方，减少民众自购自服药品种类，提高用药精准度，对药疹发病有积极预防作用。（三）诊疗及管理流程药疹的基层诊疗及管理流程见图2c注：IVIG静脉注射免疫球蛋白；SCORTENseverity-of-illnessscorefortoxicepidermalnecrolysis;DASIdrugeruptionareaandseverityindex图2药疹基层诊疗及管理流程(四)健康教育1.用药管理：虽然目前本病尚无金标准的预防方案，但在日常工作中，基层临床医生仍可通过规范用药、精准用药、详细地记录用药史达到预防的作用。(1)规范用药：针对基层中的一些常见病、多发病，基层临床医生可根据不同患者的病情，依据指南中推荐的治疗方案调整用药方案，规范用药行为，切勿自身盲目调整用药方案。(2)精准用药:一些难以第一时间给出诊断的疾病,应首先明确诊断，再进行给药，以减少经验性用药行为。针对感染的患者，应尽早进行药敏试验，以减少不必要的用药及耐药的产生。(3)详细记录用药史：许多患者都难以回忆起用药史。因此，基层医生在诊治过程中应详细记录自身开出的处方，明确患者的用药史。一旦发生药疹，可迅速地确定大致的过敏药物。2 .病情评估及早期干预：在日常诊治工作中，基层医生需牢记药疹的各型分类及其相应的临床表现、鉴别诊断、治疗措施，对患者的病史、病程、分型、严重程度等进行综合评估，尽早地对可疑的药疹患者作出诊断并开始治疗。一旦诊断，首先应让患者停止一切可疑药物，并进行治疗。对于急危重症的患者，也应当注意是否发生喉头水肿及其他系统损害，并及时转诊。3 .宣传教育：由于大众对药疹的认知普遍存在不足，因此，基层医生需要在日常生活中对其进行宣传教育。可从以下几个方面进行科普：(1)引发药疹的常见药物。(2)药疹的临床常见表现。(3)对已发生药疹的患者进行健康指导，包括日常护理、门诊随诊等方面。对患者而言，增加对药疹相关知识的理解有助于减少药疹的发病率。在日常生活中需注意以下几个方面：(1)自行购买及服用药物前需咨询医师。(2)服药后一旦出现皮疹、瘙痒等表现，应立即就医并停止服用相关药物。(3)明确自身过敏药物，每次就诊时应告知医师勿使用该药。(4)应用青霉素、血清制品等药物时，应按规定做皮试。