2022缺血性卒中二级预防的专科特异性治疗（全文）.docx

2022缺血性卒中二级预防的专科特异性治疗（全文）缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。二级预防主要针对3个环节，即改良生活方式、控制危险因素/病因、专科特异性治疗。缺血性卒中的专科特异性治疗包括抗栓治疗、外科手术或血管内介入治疗，以及其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗。01抗栓治疗1 .非心源性栓塞性缺血性卒中（1）阿司匹林（50-325mg/d）或氯叱格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药最佳剂量为75150mgdo（2）发病在24h内，具有缺血性卒中高复发风险（ABCD2评分4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分3分）,应尽早给予阿司匹林联合氯口比格雷治疗21d,同时严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯毗格雷作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。（3）发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%99%）的缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯口比格雷治疗90do此后可单用阿司匹林或氯毗格雷作为长期二级预防一线用药。(4)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。(5)不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯毗格雷抗血小板治疗。2 .心源性栓塞性缺血性卒中(1)伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性卒中患者推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持国际标准化比值(INR)在2.03Q除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患者之外，对于其他非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应考虑个体化因素选择药物。伴有心房颤动的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯叱格雷抗血小板治疗。有心房颤动的缺血性卒中患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议在出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗，预防缺血性卒中复发。对于出血风险高的患者，应适当延缓启动抗凝时机。缺血性卒中患者尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的缺血性卒中患者，建议延长心电监测时间，以确定有无阵发性心房颤动。（2）其他不伴心房颤动的心源性栓塞伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5,范围2.03.0I如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5,范围2.03.0对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5,范围2.03.0对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中后，不应常规联用抗血小板治疗，但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中时，可加用阿司匹林。不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，可以考虑抗血小板治疗。对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。02、外科手术或血管内介入治疗1 .颈动脉颅外段严重狭窄对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%99%）的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发率6%,推荐进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）治疗。对于6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%69%）的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发率6%,推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度50%时，不推荐行CEA或CAS治疗。当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。2 .颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时,可选择支架置入术。3 .锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌证,可行支架置入术或外科手术治疗。4 .对于症状性卢页内动脉粥样硬化性狭窄70%的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。03、其他特殊情况治疗1 .动脉夹层颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者,建议至少进行36个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术；如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。2 .卵圆孔未闭（PFO）PFo可见于15%25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议：伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者,推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌证时可考虑放置下腔静脉过滤器。PFO不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行PFO封堵术;PF0伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，如不具备长期抗凝条件，可考虑PFO封堵术。3 .未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤的总体破裂风险为(0.05%2.00%)/年,未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤(直径10mm)者行抗血小板治疗可能是安全的。4 .烟雾病烟雾病好发于青少年，女性多见，男女比例为1L8L9,约10%的患者有家族史。合并烟雾病时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险，需要严密监测。5 .颅内出血后抗栓药物的使用在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。