2022肥胖症对疝与腹壁外科疾病治疗的影响（全文）.docx

2022肥胖症对疝与腹壁外科疾病治疗的影响（全文）摘要随着我国生活和物质条件的极大改善，肥胖症合并疝与腹壁外科疾病越来越多见。而肥胖症及合并的代谢性疾病具有特殊性，由肥胖引起的机体一系列病理生理改变会显著影响疝与腹壁外科疾病的治疗效果。笔者认为：准确判断肥胖症及合并代谢性疾病的状态与严重程度并进行有效控制是确定手术时机与制订手术规划的重要前提，对于肥胖症患者采取各种减重措施行术前减重是其治疗的基本原则，对不同疝与腹壁外科疾病患者采用同期或分期针对性个体化手术方案是其治疗成功的保障。随着生活和物质条件的改善，肥胖症发病率越来越高。来自于WHO的最新研究结果显示：目前全世界肥胖症人数已达人口总数的13%10我国18岁居民超重率与肥胖率分别达到34.3%与16.4%且肥胖症增长速度高于超重，肥胖症总人数接近9000万，居全世界第一20腹壁是机体的重要组成部分，广义的腹壁包括所有覆盖并保护腹腔内器官的组织，而肥胖症及合并的代谢性疾病对包括腹壁在内的机体各组织器官的解剖与功能均会产生重要影响。腹腔内脂肪大量沉积可导致腹内压显著增高,BMI每增加1个单位，腹腔内压力增加10%30腹壁本身过多脂肪沉积也会引起包括腹壁肌筋膜层薄弱、腹壁缺损关闭困难、组织愈合能力差以及术后包括感染在内的手术部位不良事件发生率增高。另外，肥胖症患者常同时合并多种代谢性疾病（如糖尿病等）,上述因素会引起机体代谢异常，显著影响肥胖症患者疝与腹壁外科疾病的治疗效果。因此，目前在我国超重与肥胖症发生率显著增高的新形势下，高度重视肥胖症及所合并的代谢性疾病的特殊性，认识其特点并采取针对性的措施对于提高疝与腹壁外科疾病的治疗水平具有重要意义。一、肥胖症与腹壁疝和（或）切口疝肥胖症是腹壁疝和（或）切口疝（ventral/incisionalhernia,VIH）发生、发展以及腹壁疝和或切口疝修补术ventral/incisionalherniarepair,VIHR）后复发的重要危险因素4-50肥胖症患者VIH发生率为非肥胖症患者的25倍，且前者更容易发生疝嵌顿，需行急诊手术。不仅肥胖症本身可以导致VIH发生率显著增加,而且肥胖症患者行VIHR后VIH复发率是正常体质量患者的24倍，肥胖症程度越高,VIH术后复发的时间越短6o同时，肥胖症患者术后手术部位感染性并发症发生率也较非肥胖症患者显著增高，感染性并发症的发生会进一步促谢巴胖症患者术后VIH发生与VlHR后复发。肥胖症合并VIH的治疗需要注意手术时机选择，同期手术的优点是1次手术解决肥胖症与VIH2个问题。虽然对于符合手术条件的患者行同期减重和VIHR的安全性与有效性已获得肯定,但手术时间延长、补片感染风险、非计划再手术率与再入院率增高等问题需要考虑，目前此类手术主要在有经验的外科医师团队开展。行减重手术后再行VIHR的优点在于有效降低后者手术难度，并避免同期VIHR发生术中补片污染。但由于在行减重手术时未处理腹壁疝，有可能引起并发症（包括小肠梗阻与嵌顿而肥胖症患者先行VIHR后再行减重手术多应用于VIH内容物嵌顿或不具备减重手术条件的紧急情况下，在VlHR后根据需要再行二期减重手术。肥胖症程度对于指导选择VIH手术时机与手术方式具有重要意义。包括美国代谢与减重外科协会（ASMBS美国疝外科协会（AHS）发布的肥胖症与腹壁疝治疗联合共识以及中国肥胖症合并腹壁疝外科治疗专家共识均认为肥胖症程度是VIH术前评估的重要内容6-8o根据亚洲人特点，我国目前对于BMI<27.5kgm2的非肥胖症VIH患者，可直接行择期VIHR;对于BMI>47.5kgm2的VIH患者,应避免行择期VIHR;而对于27.5kgm2<BMI47.5kgm2的肥胖症合并VIH患者，其手术时机仍存在争议。美国腹壁疝预后协作组（VHOC）的推荐意见认为：对肥胖症合并腹壁疝患者均应该先采取个体化减重干预（包括减重手术与非手术在内的干预措施）,然后再行VIHR,以降低术后并发症发生率与复发风险。我国专家共识认为先行减重干预后再行VIHR或同期行减重手术与VIHR均可考虑6-80总体而言,目前对于这类肥胖症患者先采用生活方式（节食、运动等）改变以及药物治疗等措施以非手术方式行术前减重干预，仍是大多数医师在临床工作中的选择，但对于在减重等待过程中有可能发生嵌顿等急诊情况需予以警惕。对于肥胖症合并VIH嵌顿甚至是绞窄等急诊患者，治疗首要目的是保证患者生命安全,在该情况下BMI不影响VIH治疗的选择。腹腔镜腹壁疝和（或）切口疝修补术（IaParoSCoPiCventral/incisionalherniarepairrLVIHR）的安全性与有效性已被肯定，其手术时间与术后住院时间均显著短于开放手术组，术后并发症发生率与复发率显著低于开放手术组。因此，肥胖症合并VIH患者手术方式首选腹腔镜手术6-80对于具备手术适应证而又不适合行腹腔镜手术的患者可选择开放或腹腔镜辅助杂交手术。术前的充分准备，包括控制肥胖症合并的代谢并发症,以及术后随访指导，对于提高VIH治疗效果具有重要意义6,9。二、肥胖症与食管裂孔疝肥胖症与食管裂孔疝的发生、发展关系密切。在普通人群中，食管裂孔疝发生率为4.5%15.0%,而肥胖症患者中，食管裂孔疝发生率是普通人群的24倍，且随肥胖症程度增加而显著升高IO0食管裂孔疝的主要临床表现为胃食管反流病及食管裂孔疝本身造成胃肠道机械性梗阻症状，当BMI>30kgm2时，胃食管反流病发生率可50%。此外，肥胖症显著降低食管裂孔疝手术效果，肥胖症患者食管裂孔疝术后复发率可高达30%50%110其原因与肥胖症所导致的腹腔内脂肪组织的堆积引起食管胃交界处解剖结构与压力梯度改变，以及食管下段扩约肌压力降低,机体自身抗反流机制发生破坏等多种因素相关。腹腔镜下食管裂孔疝修补(hiatalherniarepairrHHR)+胃底折叠术是治疗食管裂孔疝的经典手术方式，但肥胖症特别是病态肥胖症患者的疗效不佳。一项11年的随访研究结果显示：病态肥胖症(BMI35kgm2)患者手术成功率显著低于BMI<35kgm2的患者(43%比78%)120因此，对于病态肥胖症合并食管裂孔疝患者目前认为应在减重干预体质量下降后再行HHR+胃底折叠术，或同时行HHR+减重手术11-120腹腔镜胃袖状切除术(IaParOSCoPiCSleeVegastrectomy,LSG)是目前全世界开展最多的减重手术方式,有关LSG治疗肥胖症合并胃食管反流病的研究结果并不一致。部分研究者认为：LSG甚至可加重原有胃食管反流病，并导致新发胃食管反流病产生，因此，胃食管反流病应是LSG的禁忌证13O但对于肥胖症合并食管裂孔疝导致胃食管反流病的患者，LSG基础上进一步附加HHR在理论上可克服LSG的不足，提高肥胖症合并食管裂孔疝的治疗效果。多项临床研究的荟萃分析结果显示：与LSG比较,LSG+HHR可显著降低患者术后胃食管反流病发生率54.7%比29.7%),胃食管反流病总体缓解率达68%,且随随访时间延长改善更为明显，新发胃食管反流病率为12%,食管裂孔疝复发率为11%14o因此，将LSG÷HHR作为肥胖症合并食管裂孔疝的处理策略已被越来越多的外科医师接受14-15o另一项常用的减重手术方式，腹腔镜Roux-en-Y胃肠分流术治疗胃食管反流病缓解率优于LSG组,但在合并食管裂孔疝时应该考虑到单纯行腹腔镜Roux-en-Y胃肠分流术后可能存在胃小囊疝入胸腔的风险，导致术后出现包括梗阻、吞咽困难、反流等问题16o因此，对于合并食管裂孔疝者在行腹腔镜Roux-en-Y胃肠分流术时应同时行HHRz以保证肥胖症合并食管裂孔疝患者的手术治疗效果。总之，在肥胖症合并食管裂孔疝的治疗中，减重手术附加HHR已逐渐成为重要的治疗手段，且发展迅速。美国减重代谢外科数据库的研究结果显示：减重附加HHR手术已由2010年的2.14%上升至2018年的17.9%其中尤以LSG联合手术上升明显，减重+HHR同期手术的安全性与有效性已得到多项临床研究证实17o在HHR治疗中，对于是否需要补片加强修补以及采用何种补片加强修补仍存在争议。多项临床RCT研究结果显示：采用补片加强修补较单纯缝合修补可使食管裂孔疝复发率显著下降，特别是在肥胖症患者中，补片加强修补降低食管裂孔疝复发率的作用尤为明显，对胃食管反流病的缓解也显著优于食管裂孔疝单纯缝合18-190因此，对于肥胖症食管裂孔疝、缺损较大或复发食管裂孔疝、术中发现膈肌脚薄弱者均应考虑补片加强修补。合成不可吸收补片与生物补片是目前主要应用的2种修补材料，采用合成不可吸收材料行HHR,患者复发率低，但存在发生补片感染、移位、皱缩、侵蚀食管与胃以及由于纤维化反应严重导致再次手术困难等风险。这也导致部分学者尝试采用生物补片行食管裂孔疝的加强修补。虽然生物补片不良反应发生率低，但其长期疗效还有待更多临床研究证实10o三、肥胖症与造口旁疝肥胖症是造口旁疝发生以及修补失败的重要危险因素之一，其诊断与治疗同样具有其特殊性。已有研究结果显示：当BMI25kgm2时，造口旁疝的发生率显著增高，当BMI>40kgm2时，造口旁疝发生率可达正常体质量患者的4倍腹围>100Cm患者造口旁疝发生率可达75%20-210肥胖症患者造口旁疝发生率增高除与腹腔内压力增高、合并各种代谢性疾病有关外，还与肥胖症患者手术操作相对困难有关。腹壁皮下脂肪的厚度与结肠系膜厚度呈正比，肥胖症患者通常需要游离更多的肠管以及更大的造口才能满足手术需求。同时，过厚的皮下脂肪也容易在分离过程中发生出血与损伤，影响肠系膜血供以及导致肠管水肿，进而促进造口旁疝发生。严格意义上，造口旁疝是切口疝的一种特殊形式，术前同样需要准确判断肥胖症程度。目前有关肥胖症患者造口旁疝的临床研究非常有限，在此情况下参照肥胖症合并VIH外科诊断与治疗原则对于提高造口旁疝治疗效果具有重要意义。对于肥胖症造口旁疝患者术前应先行包括生活方式调整、药物等减重措施干预，体质量控制后再行手术。而对于非手术干预后患者的体质量仍无法控制者，可考虑同期行包括LSGxLRYGB在内的减重手术+造口旁疝修补术。这种同期手术的安全性与有效性同样已得到多项临床研究证实。患者多余体质量下降70%,造口旁疝复发与并发症风险显著降低21o对于肥胖症合并造口旁疝患者，先采用减重手术干预然后再分期行造口旁疝修补术同样可行，但还需更多的研究证实其临床价值。对于肥胖症程度严重（如BMI>47.5kgm2）的患者，造口旁疝的择期手术还应十分慎重,需在采取各种措施获得减重效果后再行造口旁疝手术22o造口旁疝补片加强修补术是目前治疗造口旁疝的主要治疗方式。补片可置于onlay、腹膜前肌后以及腹腔内。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜或腹腔镜辅助杂交造口旁疝修补术被越来越多临床医师采用，Sugarbaker修补术、三明治修补术及改良Keyhole修补术成为主要的手术方式选揖20o其中SUgarbaker修补术为应用最多的手术方式，改良KeyhOle修补术为围绕造口肠管采用漏斗或倒置礼帽样的立体补片完成造口旁疝补片加强修补术，初步的临床应用结果显示：该方式效果良好，造口旁疝复发率<15%23o虽然目前并没有足够证据表明造口旁疝修补术合成补片或生物补片哪种更有效，但临床上采用合成补片仍是造口旁疝补片加强修补术应用的主要方式。而生物补片的主要应用场景为伴肠穿孔等急诊手术或同时行感染补片取出等特殊情况。造口旁疝的治疗效果目前仍不理想，采取多种预防措施对于避免其发生具有重要意义24-25o已有多项RCT研究结果证实择期手术中预防性补片的使用可使造口旁疝率降低50%,相关并发症发生率并无显著增高,因此，欧洲疝外科协会（EHS）等国际组织推荐使用合成不可吸收材料用于预防造口旁疝21o由于肥胖症是造口旁疝发生的高危因素，针对肥胖症患者植入预防性补片将可能降低肥胖症造口旁疝发生率。四、肥胖症与腹股沟疝与上述VIH等不同，腹股沟疝临床诊断率与肥胖症呈负相关，其原因应该与腹壁脂肪肥厚掩盖腹股沟疝的表现有关。回巴胖症引起的病理生理改变仍然会对腹股沟疝手术预后产生不利影响。已有研究结果显示：BMl增高是腹股沟疝修补术后并发症发生以及住院时间延长的重要危险因素26-27Jo采用腹腔镜或机器人手术系统行微创腹股沟疝修补术有助于降低肥胖症患者腹股沟疝修补术后并发症发生率，一项专门针对肥胖症患者机器人手术系统腹股沟疝修补术与开放修补术的临床对照研究结果显示：开放修补术组患者术后并发症发生率显著高于机器人手术组（10.8%比3.2%）28o因此，对于肥胖症腹股沟疝患者更应该采用微创手术以保证手术治疗的效果。五、结语综上，肥胖症对于疝与腹壁外科疾病患者的治疗效果具有重要影响，相对于正常体质量患者，其治疗具有特殊性。准确判断患者肥胖症与合并代谢性疾病的状态与严重程度并进行控制是确定手术时机与制订手术规划的重要前提。对于肥胖症患者采取各种减重措施行术前减重是其治疗原则，对不同疝与腹壁外科疾病患者采用同期或分期针对性个体化手术方案是其治疗成功的保障。笔者相信：未来高质量的临床研究将为肥胖症合并疝与腹壁外科疾病的治疗效果提高提供更多重要帮助。