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胆道外科中血管内膜损伤预防与血管钳选择胆道损伤是肝胆胰手术尤其是胆道手术后最常见的并发症之一，发生率10-20%,各中心报道不一。还有一个事实是大部分的胆道损伤是医源性造成的(LC占90%以上)，外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的胆管损伤是普外科医生永远无法回避的话题。选择对血管内膜损伤小的血管钳动脉钳根据锯齿形状可分为2个类型：犬牙交错、相互啮合的DeBakey钳，齿对齿、空隙对空隙的COOIy钳。与DeBakey钳相比，Cooly钳对血管内膜的损伤小，但容易滑脱。与处理突发性大动脉损伤不同，在胆道外科中需要阻断的动脉的最大直径也只不过在8mm左右，因此原则上建议使用Cooly钳。FOrgarty钳自身没有齿，钳头的衬垫由光面塑料、毛面塑料和硅胶垫等组合而成。FOrgarty钳稍宽，如不影响操作，使用时可进一步减少内膜的损伤。分支动脉的阻断经常使用哈巴狗钳，所谓的哈巴狗钳(Bulldog)其实阻断压力极大，所以使用前应确认一下。戴着手套用它夹一下手背的皮肤，如果感到疼痛则表明压力过高。在实际使用之前一定调整旋钮，使阻断力不能过强。分离细小血管时，有人喜欢使用医疗器械市场上销售的顶端尖细的血管镜子。用这种镜子夹持血管，就等于把整个把持力都集中在很小的一点上，很容易损伤血管内膜。因此，不是特别需要，还是不使用这种血管镜子为好。Mill的头端环型（ring）镜子（图1）不仅能很好地夹住血管，且镜子尖不会损伤血管壁，可作为血管重建的工具之一。图1M川的头端环型（ring）镜子阻断血管时不得一下子夹紧阻断中枢侧动脉时，要缓缓地、每次少许加力地夹闭，直至末梢侧动脉搏动消失。不检查末梢侧动脉搏动，一下子夹紧,可对动脉内膜造成不必要的损伤。确认末梢侧动脉搏动消失后，再上一齿(ratchet)就能防止滑脱。阻断末梢侧动脉时，由于无需对抗动脉压，只需轻轻钳夹即可完全阻断。我们常使用阻断压为40120gmm2大小型号齐全的显微外科阻断钳(Beardisposablevascularclip,图2),或者是神经外科用的Sugitatemporallyclip0尽可能将预定阻断的动脉一次性就分离至末梢，在分又处阻断时，一把小钳子就可阻断2支动脉。另外，尽量远离操作点放置阻断钳，这样方便之后的动脉吻合或修补。dMR有(D64Rd)MR谢d)MR,If*t4>II*11()<*v<l图2Beardisposablevascularclip阻断压为40T20gmm2,大小型号齐全血管分离过程中也可损伤血管内膜除阻断钳外，还有几种情况可引起血管内膜损伤。最主要的是，在分离血管时，一心只专注于展开视野，用力牵引悬吊血管的细吊带，结果损伤动脉，造成动脉内膜解离,导致壁内血肿形成。如果末梢动脉搏动良好，壁内血肿可待其自然吸收，不必过多处理。但是，有时壁内血肿闭塞了管腔，就必须重新吻合动脉了。因此，不能过度牵引血管吊带。另外，必须注意不能使用太细的吊带。