颈部血管及颈椎疾病诊疗规范.docx

颈部血管及颈椎疾病诊疗规范第一节颈动脉瘤各种原因引起颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支管壁损伤、变薄，在血流压力作用下逐渐膨大扩张，即可形成动脉瘤(aneurysm)0【病因】动脉硬化、创伤、细菌感染、梅毒或先天性动脉囊性中层坏死为引起动脉瘤的常见原因，由颈动脉硬化所致的颈动脉瘤，多发生在双侧颈动脉分叉处；而由创伤所致者多位于颈内动脉，颈外动脉较少见。【病理】颈动脉瘤分为三类：真性动脉瘤：多由动脉硬化引起，动脉瘤扩张膨大，外观多呈梭形，病变常累及动脉壁全周，长短不一，瘤壁厚薄不均匀，常可发生自行性破裂，引起大出血。假性动脉瘤：多由创伤引起，瘤壁由动脉内膜或周围纤维组织构成，瘤内容物为血凝块及机化物，瘤体呈囊状，与动脉相通，瘤颈部较狭小。夹层动脉瘤：多由先天性动脉囊性中层坏死所致，动脉壁中层发生坏死性病变，当内膜破裂时，在动脉压的作用下，血流在中层形成血肿，并向远端延伸形成夹层动脉瘤。【临床表现】主要症状为颈部出现肿块，有明显的搏动及杂音，少数肿块因瘤腔内被分层的血栓堵塞，搏动减弱或消失。发生在颈总动脉、颈内动脉的动脉瘤可影响脑部供血，瘤体内血栓脱落可引起脑梗死，病人可出现不同程度的脑缺血症状，如头痛、头昏、失语、耳鸣、记忆力下降、半身不遂、运动失调、视力模糊等。瘤体增大可压迫神经、喉、气管、食管，出现脑神经瘫痪、Horner征、吞咽因难、呼吸困难等。【诊断】肿块位于颈侧部，有明显搏动及收缩期杂音，压迫肿块近心端动脉时,搏动减弱或消失，即可作出诊断5如肿块搏动及杂音不明显时诊断较困难。DSA检查对诊断具有重要意义。由于动脉瘤形成的原因不同，DSA显影也略有不同。先天性动脉瘤，瘤体一般较小，自绿豆到黄豆大小，呈囊状，有蒂与动脉干连接；动脉硬化形成的动脉瘤可见到瘤动脉纤细弯曲，动脉腔变窄或粗细不均，瘤体呈梭形；外伤性动脉瘤为囊性或多房性结构。近年来磁共振血管显影(MRA)诊断动脉瘤的价值日益受到重视。MRA是一种无创性检查方法，病人可免于动脉或静脉穿刺之苦，MRA诊断动脉瘤较DSA更具优势。【鉴别诊断】应注意与颈动脉体瘤相鉴别，颈动脉瘤为膨胀性搏动，常伴杂音，压迫颈动脉近心端，肿块明显缩小，搏动及杂音减弱或消失。而颈动脉体瘤为传导性搏动，DSA显示颈动脉分叉增宽，并可见肿块将颈动脉分叉推向前方。【治疗】颈动脉瘤瘤体堵塞血管、或血栓脱落均可影响颅脑血供、引起脑梗死，最为严重的并发症是瘤体增大破裂，引起致死性大出血，故一旦确诊，宜尽早手术。根据瘤体大小及部位采取不同的手术方式。较小囊性动脉瘤：游离并切除瘤体，缝合切口。梭形动脉瘤，可切除动脉瘤及病变动脉，作动脉端端吻合，必要时用人工血管或同种动脉替换切除的动脉。夹层动脉瘤：切除病变动脉，用人造血管重建血流通道。对于高龄、严重心血管疾病无法耐受手术者，可采用介入治疗。第二节颈动脉体瘤颈动脉体瘤(carotidbodytumor)为发生在颈总动脉分叉处的一种化学感受器肿瘤，属良性肿瘤，生长缓慢，少数可发生恶变。发病无年龄及性别差异。【解剖及病理】颈动脉体位于颈总动脉分叉处后方，借结缔组织连于动脉壁，组织呈粉红色，大小不一，扁椭圆形或不规则形状，平均直径约3.5mm,是人体内最大的副神经节，内含化学感受器，其主要功能是感觉血液中二氧化碳浓度的变化，当二氧化碳浓度升高时，反射性引起呼吸加快、加深。颈动脉体发生肿瘤后，瘤体呈棕红色，圆形或椭圆形，有完整包膜。显微镜下可见成群排列的肿瘤细胞及血管丰富的基质成分，瘤细胞呈多边形，核较小。【临床表现】颈部无痛性肿块，位于颈动脉三角区，生长缓慢，病史可长达数年或数十年；发生恶变者，短期内肿块迅速生长。肿块较小时，多无症状,或仅有轻度局部压迫感，肿块较大者可压迫邻近器官及神经，出现声嘶，吞咽困难，舌肌萎缩，伸舌偏斜，呼吸困难及Horner综合征等。【诊断】肿块位于颈动脉三角区，呈圆形，生长缓慢，质地较硬，边界清楚，可左右活动，上下活动受限，肿块浅表可扪及血管搏动，有时可闻及血管杂音，应考虑到颈动脉体瘤的可能。B超和DSA检查对本病诊断价值较大。B超检查可见颈动脉分叉处肿块将颈内、外动脉分开，间距增宽。DSA检查显示肿瘤位于颈动脉后方,并将颈总动脉分叉推向前方,颈动脉分叉增宽,肿瘤富含血管。【治疗】采取动脉外膜下肿瘤切除术。因肿瘤起源于与颈动脉外膜相连的颈动脉体，血供丰富，并与颈动脉、静脉及神经紧密相邻，手术难度较大，术前需作好输血准备，术中仔细操作，以免发生意外。较大肿瘤可能与颈动脉粘连、或可包绕颈动脉，需将肿块连同部分颈动脉一并切除，然后作动脉端-端吻合。手术危险性较大。故有人主张除非肿瘤发生恶变，一般不予手术切除。第三节颈动-静脉疹【病因病理】颈动-静脉痿分为先天性和后天性。胚胎发育过程中，动脉与静脉间保留了不正常的通道，所形成了动、静脉髅为先天性动-静脉瘦，临床中较少见由各种锐器刺你高速子弹弹伤或医源性原因（如肌肉或静脉注射，血管造影、手术创伤）引起者属后天性动-静脉髅。如相邻的动、静脉在同一平面受损后，由于动、静脉之间压力差较大，彼此吸附在一起可形成直接瘦。若动、静脉创口不能直接对合，在二者之间形成血肿，血肿机化后形成贯通动、静脉之间的瘦则称为间接瘦。【临床表现】先天性动-静脉疹常伴有胎痣，婴幼儿时期无任何症状，多表现为局限性隆起或扩散性病变，至青春期病变发展，表现为局部隆起加重，可触及震颤，有时伴有血管杂音，局部皮肤温度增高。后天性动-静脉疹可出现搏动性耳鸣、“嗡嗡”声、“噬噬”声或高音调嘈杂声，常影响睡眠，压迫颈总动脉可使耳鸣减轻或消失。此外，尚可出现头痛、头晕、错觉、澹妄、视觉及听觉障碍、反复的口腔及鼻腔出血等。心血管系统症状视动-静脉樱大小及距离心脏远近而定。远离心脏的小动-静脉疹可无明显症状，靠近心脏的大动-静脉疹可引起动、静脉及心脏功能明显改变，引起动脉收缩压无明显变化，舒张压下降，脉压差增大，动脉供血减少，心率增快，心输出量及血容量增加，疹口远近两端静脉压升高，皮肤温度增高，久之引起心脏扩大，导致心衰。疹局部常可闻及杂音,可为粗糙的咆哮音，收缩期明显，舒张期逐渐减弱，杂音沿受累血管传导，瘦愈大，杂音愈明显。触诊有连续粗糙震颤，用手按压可使杂音及震颤减退或消失。【诊断】出生后或外伤后颈部出现肿块，有明显的杂音及震颤，浅静脉压和静脉血氧增高，即应考虑为颈动-静脉瘦。DSA检查可了解瘦的部位及大小，有助于进一步明确诊断。【治疗】手术切除为主。原则是先切除瘦，然后分别修复动脉和静脉。第四节颈椎病在耳鼻咽喉科的表现颈椎病也可引起耳、鼻、咽喉部的症状。通常第四颈椎以上的颈椎病变常常引起耳部及鼻部症状。第四颈椎以下的病变常引起咽异感症、咽痛、发音障碍等症状。1 .耳部症状：引起耳鸣、眩晕、听力下降。颈椎病引起的耳鸣和/或听力下降的原理是：压迫颈部血管，造成内耳供血障碍。颈椎与听觉中枢之间存在着直接的神经通路。颈椎病也可直接压迫神经通路造成耳鸣。其特点是晨起或午睡后耳鸣的程度最重，而其他原因引起的耳鸣多在夜间，安静时最重。另外，颈性耳鸣还有一个特点是耳鸣的音量以及频率可以发生改变。通过治疗颈椎病情缓解后，约有70%的病人感到耳鸣减轻。颈椎病引起的听力下降主要见于低频或高频，中频听力正常。颈椎病引起的眩晕发作常常与头位有关。属于变位性眩晕。与良性阵发性位置性眩晕的不同之处在于，后者HaIlPike检查时，经过12s的潜伏期后才出现眼震，属于位置性眼震。2 .鼻部症状：可以出现变应性鼻炎的症状。其发病机制为：Cl4横突发生向前或侧摆式错位，可以牵拉压迫交感或副交感神经节，引起自主神经功能紊乱，出现变应性鼻炎的症状。主要表现是在仰头或低头时出现鼻痒、打喷嚏、流清涕等症状，药物治疗疗效差，只有解除神经压迫，神经功能才能逐渐恢复。病程越长，恢复需要的时间也越长。3 .咽喉部症状：咽喉部不适，分泌物增多，疼痛，声嘶等症状。主要机制为：直接或间接压迫交感神经，发生功能异常；椎体前缘骨质增生，直接或间接刺激咽部。