耳的检查法技术指南.docx

耳的检查法技术指南第一节耳的一般检查法一、耳廓、外耳道口及耳周检查法1 .视诊观察耳廓的形状、大小及位置，注意两侧是否对称，有无畸形、局限性隆起、增厚及皮肤红肿、触痛等。如耳廓向前外方推移，应注意耳后有无脓肿。此外，尚应注意耳周有无红、肿、屡口、瘢痕、赘生物及皮肤损害等。2 .触诊检查者两手以相等压力触诊两侧乳突尖及鼓窦区，注意有无压痛，耳周淋巴结是否肿大。指压耳屏或牵拉耳廓时出现疼痛或疼痛加重者，示外耳道炎或痛肿。如耳后肿胀，应注意有无波动感。遇有瘦口，应以探针探查其深度及瘦管走向。3 .嗅诊某些疾病的分泌物有特殊臭味，有助于鉴别诊断。如中耳胆脂瘤的脓液有特殊的腐臭，中耳癌等恶性肿瘤的分泌物常有恶臭。4 .听诊根据耳聋患者言语的清晰度及语音的高低有助于初步判断耳聋的程度及性质。感音神经性聋患者常高声谈话，而传导性聋者常轻声细语。二、外耳道及鼓膜检查法受检者侧坐，受检耳朝检查者。检查者坐定后调整光源及额镜，使额镜的反光焦点投照于受检耳之外耳道口，并按下述方法进行检查：（一）检查方法1 .徒手检查法徒手检查法（manoeuvremethod）又分双手及单手检查法。（1）双手检查法：检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直；另手食指将耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便观察外耳道及鼓膜。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳廓，并将耳屏向前推移，方可使外耳道变直，外耳道口扩大。(2)单手检查法：如检查者右手需进行操作(如拭洗脓液，钳取盯脖、异物等)，则用单手(左手)牵拉耳廓进行检查。查左耳时，左手从耳廓下方以拇指和中指挟持并牵拉耳廓，食指向前推压耳屏；查右耳时，左手则从耳廓上方以同法牵拉耳廓、推压耳屏。2 .窥耳器检查法窥耳器(earspeculum)形如漏斗，口径大小不一。检查时，应根据外耳道的宽窄选用口径适当的窥耳器。检查方法有：(1)双手检查法：检查右耳时，检查者左手牵拉耳廓使外耳道变直，右手将耳镜轻轻沿外耳道长轴置入外耳道内，使窥耳器前端抵达软骨部即可，注意勿超过软骨部和骨部交界处，以免引起疼痛。(2)单手检查法：检查左耳时，左手拇指及食指持窥耳器，先以中指从耳甲艇处将耳廓向后、上方推移，随后即将窥耳器置于外耳道内。检查右耳时，仍以左手拇指及食指持耳镜，中指及无名指牵拉耳廓，外耳道变直后随即将耳镜置入。此法可空出右手，便于操作，但要求检查者有娴熟的技巧。3 .电耳镜检查法电耳镜(electro-otoscope)是自带光源和放大镜的窥耳器，藉此可仔细地观察鼓膜，发现肉眼不能察觉的较细微的病变，有的电耳镜之放大镜的焦距可在一定程度内随意调节，放大倍数较高，利于观察鼓膜的细微病变。由于电耳镜便于携带，无需其他光源，尤其适用于卧床患者及婴幼儿。4 .鼓气耳镜检查法鼓气耳镜(SiegIespeculum)是在耳镜的一侧开一小孔，通过一细橡皮管使小孔与一橡皮球连接；耳镜底部安装一放大镜，藉此将底部密封(图5-3-5)；检查时，将适当大小的鼓气耳镜口置于外耳道内，注意使耳镜与外耳道皮肤贴紧，然后通过反复挤压-放松橡皮球，在外耳道内交替产生正、负压，同时观察鼓膜向内、向外的活动度。鼓室积液或鼓膜穿孔时鼓膜活动度降低或消失，咽鼓管异常开放时鼓膜活动明显增强。鼓气耳镜检查有助于发现细小的、一般耳镜下不能发现的穿孔，通过负压吸引作用还可使一般检查时不能见及的脓液经小的穿孔向外流出。鼓气耳镜亦可自带光源。此外，用鼓气耳镜还能行瘦管试验和Hennebert试验。5 .耳内镜检查法耳内镜(Oto-endoscope)为冷光源硬管内镜，直径有2.7mm>3mm>4mm等不同规格，角度分0°、30°和70°,镜身长6cm或IICn1。可配备电视监视系统和照像设备，不仅可观察细微病变，而且可同时进行治疗操作。6 .手术显微镜手术显微镜(operativemicroscope)焦距22530OnInb有助于精细地观察鼓膜的各种细微变化，并可双手进行治疗操作。(二)检查操作注意事项检查外耳道和鼓膜时，首先应注意外耳道内有无盯用1栓塞、异物，外耳道皮肤是否红肿，有无瘁肿、新生物、疹口、狭窄、骨段后上壁塌陷等。如打H宁遮挡视线，应清除之。外耳道有脓液时，须观察其性状和气味，作脓液细菌培养及药敏试验，并将脓液彻底洗净、拭干，以便窥清鼓膜。除耳内镜外，其它方法从一个方向不易窥及鼓膜的全貌。必须按需要稍稍变换受检者的头位，或将耳镜的方向向上、下、前、后轻轻移动，方能看到鼓膜的各个部分。在鼓膜各标志中，以光锥最易辨识，初学者可先找到光锥，然后相继观察锤骨柄、短突及前、后皱裳，区分鼓膜的松弛部和紧张部。除鼓膜的各标志外，还应注意鼓膜的色泽、活动度，以及有无穿孔等。鼓膜或中耳病变时，鼓膜皆可出现不同程度的变化，急性炎症时鼓膜充血、肿胀；鼓室内有积液时，鼓膜色泽呈黄、琥珀、灰蓝色，透过鼓膜可见液面或气泡。鼓室硬化症时鼓膜增厚,萎缩变薄，出现钙斑。若鼓膜有穿孔，应注意穿孔的位置和大小，鼓室粘膜是否充血、水肿，鼓室内有无肉芽、息肉或胆脂瘤等。第二节咽鼓管功能检查法咽鼓管功能障碍与许多中耳疾病的发生、发展及预后有关，因此，咽鼓管功能检查是耳科检查法中的重要内容之一。检查咽鼓管功能的方法很多，繁简不一,且因鼓膜是否穿孔而异。常用的方法如下：一、鼓膜完整者咽鼓管功能检查法(一)吞咽试验法1 .听诊法将听诊器前端的体件换为橄榄头，置于受试者外耳道口，然后请受试者作吞咽动作。咽鼓管功能正常时，检查者经听诊管可听到轻柔的“嘘嘘”Z±,严。2 .观察鼓膜法请受试者作吞咽动作，此时观察其鼓膜，若鼓膜可随吞咽动作而向外运动，示功能正常。此法简单易行，无需特殊设备，唯较粗糙、准确性差。(二)咽鼓管吹张法本法可粗略估计咽鼓管是否通畅，亦可作治疗用。1 .瓦尔萨尔法瓦尔萨尔法(Valsalvamethod)又称捏鼻闭口呼气法。受试者以手指将两鼻翼向内压紧、闭口，同时用力呼气。咽鼓管通畅者，此时呼出的气体经鼻咽部循两侧咽鼓管咽口冲入鼓室，检查者或可从听诊管内听到鼓膜的振动声，或可看到鼓膜向外运动。2 .波利策法波利策法(Politzermethod)适用于小儿。嘱受试者含水一口，检查者将波氏球(PolitZerbag)前端的橄榄头塞于受试者一侧前鼻孔，另侧前鼻孔以手指紧压之。告受试者将水吞下，于吞咽之际，检查者迅速紧压橡皮球。咽鼓管功能正常者，在此软腭上举、鼻咽腔关闭，同时咽鼓管开放的瞬间，从球内压入鼻腔的空气即可逸入鼓室，检查者从听诊管内可听到鼓膜振动声。3 .导管吹张法导管吹张法(CatheteriZatiOn)的原理是：通过一根插入咽鼓管咽口的咽鼓管导管，向咽鼓管吹气，同时借助连接于受试耳和检查者耳的听诊管，听诊空气通过咽鼓管时的吹风声，由此来判断咽鼓管的通畅度。咽鼓管导管前端略弯曲，头端开口呈喇叭状；其尾端开口外侧有一小环，位置恰与导管前端的弯曲方向相反，可指示前端的方向。操作前先清除受试者鼻腔及鼻咽部的分泌物，鼻腔以1%麻黄素和1%地卡因收缩、麻醉。(1)圆枕法：操作时检查者手持导管尾端，前端弯曲部朝下，插入前鼻孔，沿鼻底缓缓伸入鼻咽部。当导管前端抵达鼻咽后壁时，将导管向受检侧旋转90°,并向外缓缓退出少许，此时导管前端越过咽鼓管圆枕，落入咽鼓管咽口处，再将导管向外上方旋转约45。，并以左手固定导管，右手将橡皮球对准导管尾端开口吹气数次，同时经听诊管听诊，判断咽鼓管是否通畅。咽鼓管通畅时，可闻轻柔的吹风样“嘘嘘”声及鼓膜振动声。咽鼓管狭窄时，则发出断续的“吱吱”声或尖锐的吹风声，无鼓膜振动声，或虽有振动声但甚轻微。咽鼓管完全阻塞或闭锁，或导管未插入咽鼓管咽口，则无声音可闻及。鼓室如有积液，可听到水泡声。鼓膜穿孔时，检查者有“空气吹入自己耳内”之感。吹张完毕，将导管前端朝下方旋转，顺势缓缓退出。此法最常用。（2）鼻中隔法：可有两种方法：同侧法：经受测耳同侧鼻腔插入导管，导管前端抵达鼻咽后壁后，将导管向对侧旋转90。，缓缓退出至有阻力感时，示已抵达鼻中隔后缘。此时再将导管向下、向受检侧旋转180。，其前端即进入咽鼓管咽口。对侧法：若受检侧因鼻甲肥大或鼻中隔偏曲而导管不易通过时，可从对侧鼻腔插入导管，抵达鼻咽后壁后，向受检侧旋转90。，退出至鼻中隔后缘，再向上旋转45°,同时使前端尽量伸抵受检侧，亦可进入咽鼓管咽口。注意事项：导管插入和退出时，动作要轻柔，顺势送进或退出，切忌使用暴力，以免损伤鼻腔或咽鼓管口的粘膜。吹气时用力要适当，用力过猛可致鼓膜穿孔，特别当鼓膜有萎缩性瘢痕时，更应小心！鼻腔或鼻咽部有脓液、痂皮时，吹张前应清除之。咽鼓管吹张法的禁忌证：急性上呼吸道感染；鼻腔或鼻咽部有脓性分泌物、脓痂而未清除者；鼻出血；鼻腔或鼻咽部有肿瘤、异物或溃疡者。（三）声导抗仪检查法1 .负压检测法是用声导抗的气泵压力系统检测吞咽对外耳道压力的影响。检查时将探头置于外耳道内，密封、固定。把压力调节到-20OmmHQ,嘱受检者吞咽数次。正常者吞咽数次后压力即趋于正常（约0½0）o若吞咽数次后不能使负压下降到-15OnImH2。者，提示咽鼓管通畅不良；若吞咽一次压力即达OmmH2。者示咽鼓管异常开放。2 .比较捏鼻鼓气（ValSalVa）法或捏鼻吞咽（Toynebee）法前后的鼓室导抗图，若峰压点有明显的移动，说明咽鼓管功能正常，否则为功能不良。（四）咽鼓管纤维内镜检查法咽鼓管纤维内镜直径为0.8mm,可自咽鼓管咽口插入通过向咽鼓管吹气而使其软骨段扩张，观察其粘膜病变情况。二、鼓膜穿孔者咽鼓管功能检查法（一）鼓室滴药法通过向鼓室内滴（注）入有味、有色或荧光素类药液，以检查咽鼓管是否通畅。本法尚能了解其排液、自洁能力。检查时受试者仰卧、患耳朝上。滴药种类有二：1 .有味药液向外耳道内滴入0.25%氯霉素水溶液等有味液体，鼓膜小穿孔者需按压耳屏数次，然后请受试者作吞咽动作，并注意是否尝到药味并记录其出现的时间。2 .显色药液向外耳道内滴入如美蓝、亚甲蓝等有色无菌药液，用纤维鼻咽镜观察咽鼓管咽口，记录药液从滴入到咽口开始显露药液所历时间。（二）荧光素试验法将0.05%荧光素生理盐水Iml3ml滴入外耳道内，请受试者作吞咽动作10次，然后坐起，用加滤光器的紫外灯照射咽部，记录黄绿色荧光在咽部出现的时间，IOmin内出现者示咽鼓管通畅。（三）咽鼓管造影术将35%碘造影剂滴入外耳道，经鼓膜穿孔流入鼓室。然后在外耳道口经橡皮球打气加压、或让碘液自然流动,通过咽鼓管进入鼻咽部。同时作X线拍片或X线电影录相，可了解咽鼓管的解剖形态、有无狭窄或梗阻及其位置，以及自然排液功能等。（四）鼓室内镜检查法用直径2.7m30°或70°斜视角的硬管鼓室内镜可观察咽鼓管鼓室口的病变。（五）声导抗仪检查法用声导抗仪的气泵压力系统检查咽鼓管平衡正负压的功能，又称正、负压平衡试验法。1 .正压试验检查时将探头置于外耳道内，密封、固定，向外耳道内持续加压，当正压升至某值而不再上升反开始骤降时，此压力值称开放压，示鼓室内的空气突然冲开咽鼓管软骨段向鼻咽部逸出。当压力降至某值而不再继续下降时,此压力值称关闭压，示咽鼓管软骨已由其弹性作用而自行关闭。然后请受试者作吞咽动作数次，直至压力降至“0”或不再下降时，记录压力最低点。2 .负压试验向外耳道内减压，一般达-20OnlnIH2。(即T.96kPa,注：1mmIM)=9.8Xl(rkPa)时，请受试者作吞咽动作。咽鼓管功能正常者，于每次吞咽时软骨段开放，空气从鼻咽部进入鼓室，负压逐渐变小，直至压力不再因吞咽而改变时。记录所作吞咽动作的次数及最后的压力。此外，尚有咽鼓管声测法(SOnOtUbometry)和咽鼓管光测法、压力舱检查法等。第三节听功能检查法临床听功能检查法分为主观测听法和客观测听法两大类。主观测听法要依靠受试者对刺激声信号进行主观判断，并作出某种行为反应，故又称行为测听。由于主观测听法可受到受试者主观意识及行为配合的影响，故在某些情况下(如伪聋、弱智、婴幼儿等)其结果不能完全反映受试者的实际听功能水平。主观测听法包括语音检查法、表试验、音叉试验、纯音听阈及阈上功能测试、Bekesy自描测听、言语测听等。与主观测听法相反,客观测听法无需受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，故其结果客观、可靠。临床上常用的客观测听法有声导抗测试，听诱发电位以及耳声发射测试等。一、音叉试验音叉试验(tuningforktest)是门诊最常用的听力检查法之一，每套音叉由5个不同频率的音叉组成，即Cl28,C256>C512,C1024,C2(M8>其中最常用的是C256及Cl20检查时，检查者手持叉柄，将叉臂向另手的第一掌骨外缘或肘关节处轻轻敲击，使其振动，然后将振动的叉臂置于距受试耳外耳道口ICm处，两叉臂末端应与外耳道口在一平面，检查气导（airconduction,AC）听力。注意敲击音叉时用力要适当，如用力过猛，可产生泛音而影响检查结果。检查骨导（bonecoduction,BO时，应将叉柄末端的底部压置于颅面中线上或鼓窦区。采用以下试验可初步鉴别耳聋为传导性或感音神经性，但不能准确判断听力损失的程度,无法进行前后比较。（一）Rinne试验Rinne试验（Rinnetest,RT）旨在比较受试耳气导和骨导的长短。方法：先测试骨导听力，一旦受试耳听不到音叉声时，立即测同侧气导听力（见图5-3-8）,受试耳此时若又能听及，说明气导骨导（AOBC）为RT阳性（+）。若不能听及，应再敲击音叉，先测气导听力，当不再听及时，立即测同耳骨导听力，若此时又能听及，可证实为骨导气导（BOAC）,为RT阴性（一）。若气导与骨导相等（AC=BC）,以“（土）”表示之。（二）Weber试验Weber试验（Webertest,WT）用于比较受试者两耳的骨导听力。方法：取C256或C.2音叉，敲击后将叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点（多为前额或额部，亦可置于两第一上切牙之间），同时请受试者仔细辨别音叉声偏向何侧，并以手指示之。记录时以“一”示所偏向的侧别，“=”示两侧相等。（三）SChWabaCh试验SChWabaCh试验（Schwabachtest,ST）旨在比较受试者与正常人的骨导听力。方法：先试正常人骨导听力，当其不再听及音叉声时，迅速将音叉移至受试耳鼓窦区测试之。然后按同法先测受试耳，后移至正常人。如受试耳骨导延长，以“（+）”示之，缩短则以“（一）”表示，“（土）"示两者相似。传导性聋和感音神经性聋的音叉试验结果比较见表5-3-105-3-1音叉试验结果比较试验方法正常传导性聋感音神经性看林纳试验（RT）(+)(-)(±)(+)韦伯试验（WT）(=)一患耳一健耳施瓦巴赫试验（ST）(±)(+)(-)(四)Gene试验鼓膜完整者，可用GClle试验(Gelletest,GT)检查其镜骨是否活动。方法：将鼓气耳镜置于外耳道内，密闭之。用橡皮球向外耳道内交替加、减压力，同时将振动音叉的叉柄底部置于鼓窦区。若镣骨活动正常，患者所听之音叉声在由强变弱的过程中尚有忽强忽弱的不断波动变化，为阳性(+);无强弱波动感者为阴性(一)。耳硬化或听骨链固定时，本试验为阴性。二、纯音听力计检查法纯音听力计(PUretoneaudiometer)系利用电声学原理设计而成，能发生各种不同频率的纯音，其强度(声级)可加以调节，通过纯音听力计检查不仅可以了解受试耳的听敏度，估计听觉损害的程度，并可初步判断耳聋的类型和病变部位。普通纯音听力计能发生频率范围为125Hz8000Hz的纯音，可将其分为低、中、高三个频段：250Hz以下为低频段，500Hz2000Hz为中频段，又称语频段，4000Hz以上为高频段。超高频纯音听力的频率范围为8KHz16KHz0声强以分贝(dB)为单位。在听力学中，以dB为单位的声强级有数种，如声压级(soundpressurelevel,SPL)、听力级(hearinglevel,HL)、感觉级(SenSationlevel,SL)等。声压级是拟计量声音的声压(P)与参考声压(Po,规定P0=20PaRMS)两者比值的对数，单位为dB(SPL)：声压级(dBSPL)=20IgP/P00听力级是参照听力零级计算出的声级；听力零级是以一组听力正常青年受试者平均听阈的声压级为基准，将之规定为OdBHL,包括气导听力零级和骨导听力零级。纯音听力计以标准的气导和骨导听力零级作为听力计零级，在此基础上计算其强度增减的各个听力级。因此，纯音听力计测出的纯音听阈均为听力级，以dB(HL)为单位。感觉级是不同个体受试耳听阈之上的分贝值，故引起正常人与耳聋患者相同dB数值的感觉级(SL)之实际声强并不相同。根据测试目的或对象不同，听力测试应在隔音室内或自由声场内进行，环境噪声不得超过GB和ISO规定的标准。(一)纯音听阈测试听阈(hearingthreshold)是足以引起某耳听觉的最小声强值，是在规定条件下给一定次数的声信号，受试者对其中50%能作出刚能听及反应时的声级。人耳对不同频率纯音的听阈不同，但在纯音听力计上已转换设定为听力零级(0dBHL)o纯音听阈测试即是测定受试耳对一定范围内不同频率纯音的听阈。听阈提高是听力下降的同义词。通过纯音听阈检查可了解三个方面的问题:有无听力障碍？听力障碍的性质(传导性聋或感音神经性聋)？听力障碍的程度？由于纯音测听是一种主观测听法，其结果可受多种因素影响，故分析结果时应结合其它检查结果综合考虑。1.纯音听力测试法纯音听阈测试包括气导听阈及骨导听阈测试两种，常规测试准备如下：一般先测试气导，然后测骨导；测试前先向受试者说明检查方法，描述或示范低频音与高频音的声音特征，请受试者在听到测试声时，无论其强弱，立即以规定的动作表示之；检查从IoOOHZ开始，以后按2000Hz,3000Hz,4000Hz,6000Hz,8000Hz,250Hz,500Hz顺序进行，最后再对IOOOHz复查一次；正式测试前先择听力正常或听力较好之耳作熟悉试验；(1)纯音气导听阈测试：纯音气导听阈测试(pure-toneair-conductionthresholdtesting)有经气导耳机和自由声场测听(free-fieldaudiometry)两种方式，标准手法有上升法和升降法两种：1)上升法：上升法(HUghSOn-WeStIakeaascendingmethod,)具体为：最初测试声听力级应比上述“熟悉试验”中受试耳刚能听及的听力级降低IOdB,以“降10(dB)升5(dB)”规则(“up5dB,downIOdBstep")反复测试5次。如在此5次测试中受试者有3次在同一听力级作出反应，即可确定该听力级为受试耳之听阈，将此记录于纯音听阈图上。2)升降法：升降法与上升法基本相同，但以升5(dB)降5(dB)法反复测试3次，3次所测听力级之均值为听阈。(2)纯音骨导听阈测试：纯音骨导听阈测试(pure-tonebone-conductionthresholdtesting)时，将骨导耳机置于受试耳鼓窦区，对侧耳戴气导耳机，被测试耳之气导耳机置于额颍部，以免产生堵耳效应(occlusioneffect)o测试步骤和方法与气导者相同。当测试耳的刺激声强度过大时，应注意避免产生交叉听力(crosshearing)0交叉听力指在测试聋耳或听力较差耳时，如刺激声达到一定强度但尚未达受试耳听阈，却已以被对侧耳听及的现象，交叉听力又称影子听力(ShadOWhCaring),由此描绘的听力曲线与对侧耳之听力曲线极为相似，称为“音影曲线”。“音影曲线”可出现于骨导和气导测试中，为了避免“音影曲线”的产生，在测试纯音听阈时，应注意采用掩蔽法(maskingprocess)o由于测试声经受试耳传入颅骨后，两耳间的声衰减仅为0dB10dB,故测试骨导时，对侧耳一般均予掩蔽。气导测试声绕过或通过颅骨传至对侧耳，其间衰减30dB40dB,故当两耳气导听阈差值240dB,测试较差耳气导时，对侧耳亦应予以掩蔽。用作掩蔽的噪声有白噪声和窄频带噪声两种，目前一般倾向于采用以测试声频率为中心的窄频带噪声。2.纯音听阈图的分析纯音听阈图以横坐标示频率(Hz),纵坐标示声强级(dB),用表5-3-2中所列的相应符号，将受试耳的听阈记录于图中。再将各相邻音频的气导听阈符号连线，骨导符号不连线，如此即可绘出纯音听阈图(或称听力曲线，audiogram)注意“”与相邻频率的气导符号不能连线。根据纯音听阈图的不同特点，可对耳聋作出初步诊断：表5-3-2纯音听阈图记录符号右(红色)左(蓝色)气导，未掩蔽O×气导，掩蔽骨导，未掩蔽()骨导，掩蔽气导，未反应骨导，未反应(1)传导性聋：骨导正常或接近正常，气导听阈提高；气骨导间有间距,此间距称气-骨导差(air-bonegap),此气-骨导差一般不大于60dB(HL)；气导曲线平坦、或低频听力损失较重而曲线呈上升型(图5-3-10)。(2)感音神经性聋：气、骨导曲线呈一致性下降，无气骨导差(允许3dB5dB误差),一般高频听力损失较重,故听力曲线呈渐降型或陡降型(图严重的感音神经性聋其曲线呈岛状。少数感音神经性聋亦可以低频听力损失为主。(3)混合性聋：兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点。气、骨导曲线皆下降，但存在一定气骨导差值。(二)纯音阈上听功能测试阈上听功能测试是用声强大于受试耳听阈的声信号进行的一系列测试，对于鉴别耳蜗性聋与神经性聋具有一定的参考价值。阈上听功能测试主要包括响度重振现象测试和病理性听觉适应现象测试。1.响度重振试验声音的强度和响度是两个不同的概念。声音的强度是一种物理量，可进行客观测量。响度则是人耳对声强的主观感觉，它不仅与声音的物理强度有关，而且与频率有关。正常情况下，强度和响度之间按一定的比值关系增减，声强增加，人耳所感到的响度亦随之增大，声强减弱，响度变小。耳蜗病变时，声强在某一强度值之上的进一步增加却能引起响度的异常增大，称为响度重振现象(IOUdneSSreCrUitmentphenomenon),简称重振现象。通过对重振现象的测试,有助于耳蜗性聋与蜗后性聋的鉴别诊断。重振试验的方法有多种，如双耳交替响度平衡试验法、单耳响度平衡试验法、短增量敏感指数试验法、MetZ重振试验法、B6k6sy自描听力计测试法等等。(1)双耳交替响度平衡试验法：双耳交替响度平衡试验法(alternatebinauralloudnessbalancetest,ABLB)适用于一侧耳聋，或两侧耳聋但一耳较轻者。方法：在纯音听阈测试的基础上，选一中频音、其两耳气导听阈差值大于20dB(HL)者进行测试，仅测试气导听力。先在健耳或听力较佳耳增加听力级，以IOdB20dB为一档，每增加一档后，随即调节病耳或听力较差耳的阈上听力级，至感到两耳响度相等为止。如此逐次提高两耳测试声强，于听力表上分别记录两耳响度感一致时的听力级，并划线连接。当两耳最终在同一听力级感到响度一致时，示有重振。若虽经调试，两耳始终不能在同一听力级上达到相同的响度感，表示无重振。(2)MCtZ重振试验法：MetZ重振试验法(MetZrecruitmenttest)是在纯音听阈和声导抗声反射测试的基础上，通过计算同一频率纯音听阈和镜骨肌声反射阈之间的差值来评定重振现象的有无。正常人差值为75dB95dB,W60dB示有重振，为耳蜗性聋的表现；210OdB示蜗后性聋。但应注意，该阈值差可因耳蜗性聋严重程度的不同而有差异，重度者阈值差可甚小，而轻度耳蜗性聋阈值差可大于60dBo(3)短增量敏感指数试验法：短增量敏感指数试验法(shortincrementsensitivityindex,SISI)是测试受试耳对阈上20dB连续声信号中出现的微弱强度变化(IdB)的敏感性，以每5s出现一次，共计20次声强微增变化中的正确辨别率，即敏感指数来表示。耳蜗病变时，敏感指数可高达80%100%,正常耳及其他耳聋一般为020%。2.病理性听觉适应现象测试在持续声刺激的过程中，听神经的神经冲动排放率(dischargefrequency)轻度下降，表现为在声刺激的持续过程中产生的短暂而轻微的听力减退，即响度感随声刺激时间的延长而下降的现象，则称为听觉适应(auditoryadaptation),感音神经性聋、特别是神经性聋时，听觉疲劳现象较正常明显，听觉适应现象在程度及速度上均超出正常范围，后者称病理性听觉适应(abnormalauditoryadaptation),简称病理性适应。测试病理性适应现象的方法有音衰变试验、B6k6sy自描听力计测试等。(1)音衰变试验：用纯音听力计测试音衰变试验(tonedecaytest),选12个中频纯音作为测试声。测试时先以听阈的声级连续刺激受试耳Imin,若在此时间内受试耳始终均能听及刺激声，此测试声试验即告结束。若受试耳在不到InIin的时间内即已不能听及，则应在不中断刺激声的条件下，立即将声级提高5dB,再连续刺激InIi若受试耳能听及刺激声的时间又不满Imin,应依上法再次提高刺激声声级，直至在Imin内始终均能听及刺激声为止，计算测试结束时刺激声的声级和听阈之间的差值。正常耳及传导性聋为0dB5dB,耳蜗性聋差值增大，一般为IodB25dB,30dB或30dB属神经性聋。(2)Bekesy自描听力计测试：由Bdkdsy设计的自描听力计可同时发放连续性和脉冲性纯音。B6k6sy自描听力计测试(B6k6syaudiometry)时,由受试者对测试声作出反应，仪器可自动描绘出具有两条锯齿形曲线的听力图。根据两条曲线的位置及其相互关系，以及波幅的大小，可将此听力图分为4型。根据此听力图不仅可了解受试耳的听敏度及耳聋程度，还可提示有无重振及听觉疲劳现象,以鉴别耳蜗性聋和蜗后性聋。但近年来临床上已很少使用该方法。(3)镜骨肌声反射衰减试验：镣骨肌声反射衰减试验(stapedialreflexdecaytest)是通过所谓声反射半衰期评定，即在镜骨肌声反射测试中，计算镜骨肌反射性收缩幅度衰变到为其收缩初期的一半所经历的时间。耳蜗性聋或正常人偶有轻度衰减现象，但蜗后病变(如听神经瘤)者有严重衰减现象，半衰期可为3s(不超过5s)。本检查不属纯音听力计范畴，其方法和原理参见本节声导抗检查有关内容。三、言语测听法纯音听阈只说明受试耳对各种频率纯音的听敏度，不能全面反映其听功能状况，例如感音神经性聋患者多有“只闻其声，不明其意”的现象。言语测听法(speechaudiometry)作为听功能检查法的组成部分，不仅可弥补纯音测听法的不足，而且有助于耳聋病变位置的诊断。言语测听法是将标准词汇录入声磁带或CD光盘上，检测时将言语信号通过收录机或CD机传入听力计并输送至耳机进行测试。由于注意到方言对测试结果的影响，目前除普通话词汇外，还有广东方言等标准词汇。主要测试项目有言语接受阈(speechreceptionthreshold,SRT)和言语识别率(speechdiscriminationscore,SDS)O言语接受阈以声级(dB)表示，在此声级上，正常受试耳能够听懂50%的测试词汇。言语识别率是指受试耳能够听懂所测词汇中的百分率。将不同声级的言语识别率绘成曲线，即成言语听力图(SPeeChaudiogram)o根据言语听力图的特征，可鉴别耳聋的种类。用敏化（sensitized,或称畸变）言语测听法，有助于诊断中枢听觉神经系统的疾病，如噪声干扰下的言语测听、滤波言语测听、竞争语句试验、交错扬扬格词试验、凑合语句试验等。言语测听法尚可用于评价耳蜗植入术后听觉康复训练效果，评估助听器的效能等。四、声导抗检测法声导抗检测（acousticimmittancemeasurement）是客观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经以及脑干听觉通路功能的方法。声波在介质中传播需要克服介质分子位移所遇到的阻力称声阻抗（acousticimpedance）,被介质接纳传递的声能叫声导纳（acousticadmittance）,合称声导抗。声强不变，介质的声阻抗越大，声导纳就越小，两者呈倒数关系。介质的声导抗取决于它的摩擦（阻力），质量（惯性）和劲度（弹性）。质量对传导高频音的影响较大，而劲度对传递低频音的影响最大，就中耳传音系统讲，它的质量主要由鼓膜及听骨的重量所决定，比较恒定。听骨链被肌肉韧带悬挂，摩擦阻力甚小；劲度主要由鼓膜、韧带、中耳肌张力及中耳空气的压力所产生，易受各种因素影响，变化较大，是决定中耳导抗的主要部分，故声导抗测试用低频探测音检测中耳的声顺（compliance,劲度的倒数）。测量此部分就可基本反映出整个中耳传音系统的声导抗。目前常用于测量中耳声导抗的仪器多是根据等效容积原理设计的，由刺激信号、导抗桥和气泵三大部分组成，经探头内的3个小管引入被耳塞密封的外耳道内；经上管发出220HZ或226HZ85dB的探测音，鼓膜返回到外耳道的声能经下管引入微音器，转换成电讯号，放大后输入电桥并由平衡计显示。经气泵中管调整外耳道气压由+200m0连续向TOOmmIW）变化，以观察鼓膜在被压入或拉出状态时导抗的动态变化。刺激声强度为40（m125（的250取、500Hz、IOoOHz、2000Hz、4000Hz纯音，白噪声及窄频噪声，可经耳机向另一耳或经小管向同侧耳发送以供检测镣骨肌声反射。1 .鼓室导抗测量鼓室导抗测量(tympanometry)乃测量外耳道压力变化过程中的声导抗值，是声导抗检测的重要组成部分。(1)静态声顺：鼓膜在自然状态和被正压压紧时的等效容积毫升数，即声顺值。两者之差为鼓膜平面的静态声顺(StatiCcompliance)值，代表中耳传音系统的活动度；正常人因个体差异此值变化较大,且与各种中耳疾病重叠较多，不宜单独作诊断指征，应结合镣骨肌声反射与纯音测听综合分析。(2)鼓室导抗图：在+20OmmH/k-20OnlmHQ范围连续逐渐调节外耳道气压，鼓膜连续由内向外移动所产生的声顺动态变化，可用荧光屏或平衡计显示，用记录仪以压力声顺函数曲线形式记录下来,称之为鼓室导抗图(tympanogram)或声顺图、鼓室功能曲线。根据曲线形状,声顺峰与压力轴的对应位置(峰压点)，峰的高度(曲线幅度)以及曲线的坡度、光滑度等，可较客观地反映鼓室内各种病变的情况。一般讲，凡中耳功能正常者曲线呈A型；As型常见于耳硬化、听骨固定或鼓膜明显增厚等中耳传音系统活动度受限时；若其活动度增高，如听骨链中断、鼓膜萎缩、愈合性穿孔以及咽鼓管异常开放时，则曲线可呈Ad型；B型曲线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者；C型曲线表示着咽鼓管功能障碍、鼓室负压。由于中耳疾病错综复杂，但上述图形与中耳疾病并无一对一之关系，特别是在鼓膜与听骨链复合病变时，曲线可以不典型，应结合其他检查综合分析。鼓室导抗检查法可检测咽鼓管功能(见本章第二节)。2 .镜骨肌声反射镜骨肌声反射(acousticstapediusreflex)的原理在听觉生理学中已作介绍，正常耳诱发镒骨肌声反射的声音强度为70dB-IOOdB(SL)0正常人左右耳分别可引出交叉(对侧)与不交叉(同侧)两种反射。(1)镜骨肌声反射检测内容包括：反射阈；振幅；潜伏期；衰减；图形等镜骨肌声反射弧中任何一个环节受累，轻者影响它的阈值、潜伏期、幅度、衰减度等，重者可使其消失。因此，根据反射的有无和变异，对比交叉与非交叉反射，就可为许多疾病的诊断提供客观依据。（2）镣骨肌声反射检测的临床意义：镣骨肌声反射的应用较广，目前主要用于:估计听敏度;鉴别传导性与感音性聋;确定响度重振与病理性适应；识别非器质性聋；为蜗后听觉通路及脑干疾病提供诊断参考；可对某些周围性面瘫做定位诊断和预后预测、以及对重症肌无力作辅助诊断及疗效评估等。五、耳声发射检测法研究表明，耳声发射可在一定意义上反映耳蜗尤其是外毛细胞的功能状态。其定义和分类参见本篇第一章第三节有关内容。诱发性耳声发射阈值与主观听阈呈正相关，尤其是畸变产物耳声发射具有较强的频率特性。听力正常人的瞬态诱发性耳声发射和2ff2畸变产物耳声发射的出现率为100%。耳蜗性聋且听力损失>20dB30dB（HL）时，诱发性耳声发射消失。中耳传音结构破坏时，在外耳道内亦不能记录到耳声发射。蜗后病变未损及耳蜗正常功能时，诱发性耳声发射正常。由于诱发性耳声发射的检测具有客观、简便、省时、无创、灵敏等优点，目前在临床上耳声发射已用于:婴幼儿的听力筛选方法之一;对耳蜗性聋（如药物中毒性聋，噪声性聋，梅尼埃病等）的早期定量诊断；对耳蜗性聋及蜗后性聋的鉴别诊断。止匕外，通过测试对侧耳受到声刺激时对受试耳耳声发射的抑制效应，还有助于蜗后听觉通路病变的分析。1.瞬态诱发性耳声发射（TEOAE）是由单个瞬态声刺激信号诱发的耳声发射。临床上常用短声（click）作为刺激声。2,畸变产物耳声发射（DPOAE）是由两个不同频率的纯音（f和f2,且f1>f2）,以一定的频比值（一般f2：f尸1:1.1L2）,同时持续刺激耳蜗所诱发的耳声发射，DPOAE与该两个刺激频率（又称基频）呈数学表达关系，如f2-f,3f2-f1人耳记录到的畸变产物耳声发射中，2f-f2DP0AE的振幅最高,故临床常检测2f-f2DP0AEo六、听性诱发电位检测法声波在耳蜗内通过毛细胞转导、传入神经冲动，并沿听觉通路传到大脑，在此过程中产生的各种生物电位,称为听性诱发电位(auditoryevokedpotentials,AEP)0用这些电位做为指标来判断听觉通路各个部分功能的方法，称电反应测听法(electricresponseaudiometry,ERA),它是一种不需要受试者作主观判断与反应的客观测听法。听性诱发的生物电位种类较多，目前应用于临床测听者主要有耳蜗电图、听性脑干诱发电位、中潜伏期反应及皮层电位等，它们的信号都极微弱，易被人体的许多自发电位、本底噪声及交流电场等所掩盖，需要在隔音电屏蔽室内进行检测，受检者在保持安静状态下，利用电子计算机平均叠加技术提取电信号。()耳蜗电图耳蜗电图(electrocochleograph,ECochG)包括3种诱发电位：耳蜗微音电位(CM)、和电位(SP)以及听神经复合动作电位(CAP,常简作AP)。其起源及特征等在本篇第一章第三节听觉生理学中已有介绍。1 .检测方法临床上用短声(click)、短音(tonepip)或短纯音(toneburst)作刺激声，刺激重复率10次s,记录电极用针状电极经鼓膜刺到鼓岬部近圆窗处，或用极小的银球电极紧放在鼓膜后下缘近鼓环处；参考电极置同侧耳垂或头顶；鼻根部或前额接地电极。滤波带宽3Hz-3000Hz,分析窗宽IOms,平均叠加500次。2 .耳蜗电图检查内容(1) CM：系用单相位刺激声通过两种相位相减，可获CM,常用短纯音作刺激声。CM电位为交流电位，几乎没有潜伏期，波形与刺激声的波形相同，持续的时间相同或略比声刺激为长，振幅随声强增加。(2) SP和AP：正常人在外耳道或鼓膜表面经无创电极记录到的SP为负直流电位，同样无潜伏期和不应期。AP主要由一组负波(风凡)组成，其潜伏期随刺激强度的增加而缩短，振幅随之相应增大。AP是反映听觉末梢功能最敏感的电位，是耳蜗电图中的主要观察对象。因为CM对AP的干扰严重，临床上常用相位交替变换的短声刺激将CM消除，这样记录出的图形为SP与AP的综合波。对各波的潜