真菌性鼻-鼻窦炎诊疗规范.docx

真菌性鼻-鼻窦炎诊疗规范真菌性鼻-鼻窦炎(fungnalrhino-sinusitis,FRS)是临床常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症。传统观点认为，FRS主要发生在长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、放射治疗后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、大面积烧伤)的病人。近10年发现，FRS亦发生在没有上述基础疾病的个体。抗生素的广泛使用、环境污染提高了FRS的发病率，而国民健康意识提高、体检普及和影像学进步等则提高了FRS的发现率。FRS临床表现有不同的类型，因此诊断、治疗及治疗效果亦有各自的特点。最常见的致病菌是曲霉菌属，毛霉菌致病虽较少见，但鼻脑型者病情凶险，进展迅速，死亡率高。【病因】较常见的致病真菌是曲霉菌Sspergillus),其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻抱子菌(rhinosporidiumSeeberi)、毛霉菌Gnucoraceae)和申克(SChenCk)抱子丝菌(sporotriaSChenCk)等。曲霉菌是子囊菌类真菌，在自然界广泛分布。曲霉菌是条件致病菌，只在机体抵抗力下降或某一部位(如鼻窦)抵御侵袭能力降低时致病。致病的曲霉菌主要有烟色曲霉菌(A.fumigatus)和黑色曲霉菌(A.nigrae),以前者最常见。可单种曲霉菌感染，亦可两种或两种以上曲霉菌合并感染。曲霉菌感染与职业有关，较多见于鸟鸽饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人。【临床类型及病理】依据病理学，真菌性鼻-鼻窦炎分为如下临床类型：1 .侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(invasivefungalrhino-SinUSitis,IFRS)真菌感染同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组织侵犯，如眼眶、颅底和翼腭窝等。鼻窦内病变大体特征表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物,并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。光镜下特征是见大量真菌，鼻窦粘膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。按发病缓急、临床特征分为以下2种临床类型：(1)急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(acuteinvasivefungalrhino-sinusitis,AIFRS)真菌感染向周围结构和组织侵犯十分迅速。数天内即波及鼻腔外侧壁、甚至上颌窦前壁、上壁和下壁累及面部、眼眶和硬腭。继续发展即破坏鼻腔顶壁、筛窦顶壁或蝶窦壁，侵犯颅内，并经血液循环侵犯肝、脾、肺等脏器。(2)慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(ChrOniCinvasivefungalrhino-sinusitis,CIFRS)是1997年deShazo等首先发现的一种新的临床类型。2000年Stringer等首次将其命名。其特点是真菌感染向周围结构和组织侵犯缓慢，病程至少一个月以上。早期真菌侵犯多限制在一个鼻窦腔内的粘膜和骨壁。逐渐向邻近鼻窦和鼻腔侵犯。后期侵犯周围结构和组织如眼眶和颅底。此型又依据其鼻窦内病变的大体特征可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。2 .非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎(noninvasivefungalrhino-sinusitis,NIFRS)真菌感染局限在鼻窦内，无窦粘膜和骨壁侵犯。按其不同的发病机制和临床特征分为以下2种临床类型：(1)真菌球(fungusball,FB)：真菌在鼻窦内，大体形态如肉芽肿样、干酪样或坏死样物，呈暗褐或灰黑色团块状。鼻窦内病变不断增大可压迫窦壁骨质，使其变薄或吸收。光镜下窦内病变组织内可见大量真菌菌丝、抱子、退变的白细胞和上皮细胞。鼻窦粘膜水肿或增生，但无真菌侵犯。(2)变应性真菌性鼻-鼻窦炎(allergicfungalrhini-sinusitis,AFRS)：是真菌引起的、IgE介导的I型变态反应性疾病。鼻窦内病变大体特征为质地坚硬、易碎或粘稠如湿泥状物，黄绿色或棕色。近年，欧美学者提出一个新的理论，即认为AFRS是嗜酸性粒细胞介导的变态反应，并非IgE介导的I型变态反应，称为非IgE介导的嗜酸性粒细胞性炎症。因此建议，AFRS改称为嗜酸性粒细胞性真菌性鼻-鼻窦炎(Eosinophilicfungalrhinosinusitis,EFRS)。理论依据是：92%96%慢性鼻-鼻窦炎/鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培养阳性,94%96%慢性鼻-鼻窦炎的粘液中大量嗜酸性粒细胞聚集成簇,73%81%慢性鼻-鼻窦炎手术后标本中能鉴定出真菌。【临床表现及诊断】真菌性鼻-鼻窦炎常为单窦起病，以上颌窦发病率最高,其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。病变进一步发展可累及多窦。本病的临床表现视不同临床类型而异。1 .急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎本型起病急骤，病变进展迅速，可在7IOd内累及眼眶、颅内和面部、口腔等邻近器管和组织。病情凶险，若不及时诊治，可在825d内死亡。临床表现为发热、鼻腔结构破坏、坏死、大量脓性结痂、眶周及面颊部肿胀、疼痛（侵犯眶下神经），或眼球突出、结膜充血、眼肌麻痹、视力减退及眶后疼痛等，或腭部缺损，或剧烈头痛、颅内高压、癫痫、意识模糊或偏瘫等，或眶尖综合征、海绵窦血栓性静脉炎等。多发生于免疫功能低下或缺陷者，常见于糖尿病酮症酸中毒、器官移植、长期应用糖皮质激素或抗肿瘤药物或广谱抗生素、放疗及HIV病人。致病菌主要为曲霉菌和毛霉菌。依据起病急骤、病程短、进展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述临床表现，结合鼻窦CT显示累及鼻腔和多个鼻窦，广泛的骨壁破坏，侵犯面部、眼眶、颅底或翼腭窝，不难作出诊断。2 .慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎本型的临床特征是起病隐匿，进展缓慢。早期可能表现血性涕或较严重头痛，CT表现多窦受累、骨质破坏，术中观察窦内病变为泥石样物并伴多量稠脓、窦粘膜表现为剧度肿胀、暗红色、质脆易出血和表面颗粒样改变或粘膜呈黑色、坏死样改变者，应怀疑本型。后期出现周围器官和组织侵犯。可能合并糖尿病和白血病，或有长期全身应用糖皮质激素的经历。若能早期诊断，多数可获得治愈而极少复发。后期治疗较困难，易复发，且预后较差。常见的致病菌为曲霉菌,但常同时检出毛霉菌、链格子菌属和念珠菌属等。本型早期阶段病变限于单个鼻窦（多见是上颌窦）和仅向邻近鼻腔和鼻窦（筛窦）侵犯时，在病程、临床症状和CT特征与NIFRS相似，可能被误诊为NlFRS。晚期阶段临床表现与AIFRS相似，但病程长（4周以上）是主要鉴别依据。国外报道指出本型少见、易复发、预后不良、且均发生在有糖尿病或白血病以及全身长期应用糖皮质激素的个体。我国近年有报道，提出本型并非少见，非糖尿病、白血病或全身长期应用糖皮质激素的个体亦不少见。国外报道少见的原因可能晚期得以诊断，而早期阶段可能被误诊为NlFRS。3 .真菌球单窦发病，以上颌窦发病率最高，其次为蝶窦、筛窦，额窦罕见。临床表现似慢性鼻窦炎，如单侧鼻塞、流脓涕，或有恶臭等。亦可不表现任何症状，仅在鼻窦影像学检查时发现。真菌球发展较大者，可有面部隆起和疼痛（压迫眶下神经），少有脓血涕和周围结构如眼眶受累症状，一般无全身症状。鼻窦CT显示单窦不均匀密度增高，70%可见高密度钙化斑或点，可有窦壁膨隆或吸收，骨质破坏。多见于老年人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。鼻窦CT检查是术前重要诊断参考。4 .变应性真菌性鼻-鼻窦炎常发生在有免疫能力的成人和青年人，患者多有特应性体质、长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史或合并哮喘病、经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史。本病发病隐袭，进展缓慢，多累及一侧多窦。临床表现与慢性鼻窦炎/鼻息肉相似。少数病人也可以鼻窦“肿物”形式起病，多发生在额窦、筛窦和上颌窦。病变在鼻窦内扩展性发展，致鼻窦扩张性增大和鼻窦骨壁压迫性吸收。临床表现为眶侧或颌面部缓慢进展的隆起，隆起无痛、固定、质硬和呈不规则形，酷似鼻窦粘液囊肿、粘液脓囊肿和恶性肿瘤。隆起不断增大压迫眼眶则引起眼球突出、移位，进而眼球活动受限、复视、上睑下垂等。个别严重者可出现眶周软组织肿胀、疼痛，累及眶内和视神经可致视力减退或失明。鼻窦CT显示病变中央高密度的变应性粘蛋白影（较均匀的毛玻璃状或极不规则的线状，有星状分布的钙化点），骨窗表现更明显。鼻窦MRl显示病变中央低信号、周边强信号。本型具有典型的病理学特征。光镜下（HE染色）：无定形淡嗜酸性或淡嗜碱性变应性粘蛋白（mucin）,大量散布的嗜酸性粒细胞及夏-莱（CharCOrt-Leyden）结晶。嗜酸性粒细胞或散在分布，或聚集成大小不等的簇；散在者常呈破裂状，其颗粒散于粘蛋白中，但仍然围绕着核，聚集成簇者常呈核固缩和胞浆深橙色的退变状态。夏-莱结晶大小不一，呈淡橙色，横切面呈六角形，纵切面则呈角锥形或纺锤形。分布于退变的嗜酸性粒细胞簇之间，多靠近较大的簇。Gomori染色（六胺银染色）可见大量真菌菌丝，或单个或成簇状分布。窦粘膜仅表现水肿或增生，但无真菌侵犯。诊断主要依据：多见于青年人，常有特应性体质或哮喘病史，伴多发性息肉或手术史；变应原皮试或血清学检查证实为I型变态反应；典型鼻窦CT或MRI；典型组织病理学；Gomori染色（六胺银染色）可见病变组织中有真菌菌丝，但鼻窦粘膜和骨质中无真菌侵犯，或真菌培养结果阳性。FRS最终诊断是依据组织病理学检查。证实真菌仅存在于窦内病变组织者为真菌球，证实真菌侵犯鼻窦粘膜、骨质者为侵袭型。由于常规HE染色法检出率低（60%左右），建议采用GOmori染色（六胺银染色），其检出率在95%以上。【治疗】首选手术治疗，配合抗真菌等药物治疗和其他治疗。1 .手术治疗：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎行窦内病变清除术，建立鼻窦宽敞的通气和引流，保留鼻窦粘膜和骨壁。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎则应行鼻窦清创术，除彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织外，并根据病变范围广泛切除受累的鼻窦粘膜和骨壁。手术方式可根据病变范围选择传统术式或鼻内镜手术。目前临床病例多适合鼻内镜手术。2 .药物治疗：真菌球术后不需配合抗真菌药物治疗。变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用糖皮质激素控制病情，目前多采用口服强的松或鼻内用人工合成长效糖皮质激素喷雾。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术后必须用抗真菌药物，较常用的是伊曲康喋(itraconazole)和二性霉素B(amphotericinB),其它如克霉理、制霉菌素及5-氟胞喀咤等。伊曲康喋对曲霉菌敏感，副作用小。二性霉素B为广谱杀真菌药物，对隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球抱子菌属、球抱子菌属、曲霉菌属、毛霉菌属和一些念珠菌属等均敏感，对急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎者尤能获得良好的控制，但副作用较大。3 .其它治疗：变应性真菌性鼻-鼻窦炎术后术腔内抗真菌药物冲洗的意义尚不明确。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎术后常应用抗真菌药物灌洗术腔。一些学者建议对后期慢性和急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎给予间断吸氧，在治疗期间应停用抗生素和免疫抑制剂，并注意改善全身状况。真菌球经手术后多数可获得治愈，变应性真菌性鼻窦炎(或非IgE介导的嗜酸性粒细胞性炎症合并真菌感染)较难治疗。急性侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎死亡率在90%以上。