术后淋巴瘘及淋巴水肿的手术治疗主要内容.docx

术后淋巴瘦及淋巴水肿的手术治疗主要内容妇科肿瘤术后淋巴水肿患者约占总的淋巴水肿患者的40-50%,对生活质量影响很大，与妇科专家关系密切，专家的观念更为重要。同时，淋巴水肿与淋巴外科专业更密切，如果不能得到很好的解决，就谈不上做好淋巴外科。现在妇科专家已经同淋巴外科专家开始合作，淋巴疾病专家委员会就有两名妇瘤科专家。中国有13亿人口，淋巴水肿患者有千万，对于淋巴水肿患者，有两种态度：一种是几乎无视淋巴水肿的存在,实际上淋巴管疾病均处于被忽视的状态；另一种由于淋巴水肿疗效不尽人意，被认为是不治之症。淋巴水肿中，与妇科相关的淋巴水肿类型包括：淋巴水肿（手术后淋巴水肿）、腹股沟淋巴屡、盆腔淋巴囊肿（假，性囊肿、盆腔淋巴屡）。肢体淋巴水肿的外科治疗：一、主要诊断手段是核素淋巴显影：淋巴管疾病专业诊断体系是基于影像技术进展,着重于病变部位的判断,完整的了解淋巴回流状况,包括：L淋巴核素显影；2、直接淋巴管造影；3、MRI:常规影像，间接造影，淋巴干影像；4、B-us胸导管出口影像；5、荧光显像：术中（显微）荧光显像，诊断性荧光显像；6、间接放射淋巴管造影；7、淋巴液生化分析；8、乳糜液定性、定量分析；9、淋巴管增强CT;10、消化道蛋白丢失核素影像；IL胶囊胃镜；12、术中胃镜；13、术中造影。淋巴核素显影目前常用的药物Tc99m-硫胶体、c99m-右旋糖酊、Tc99m-人血清白蛋白等。放射性核素淋巴显影是一种安全、非侵入性、符合生理且对淋巴管内皮无损伤的、最简单有效的方法。该技术不仅能观察淋巴管形态，而且可以观察周围淋巴管的功能，提供的资料更为可靠，从而取代了直接淋巴管造影术，是判断淋巴水肿的重要手段。核素淋巴显影的优点是可以分时段显像与全身显像，其中对显影的解读很重要，但不能理想鉴别原发性淋巴水肿与继发性淋巴水肿。二、术前筛查：L血管源性：下肢静脉血栓、静脉瓣膜功能不全、AVF.KTS.布加氏综合征、上腔静脉压迫等2心源性：缩窄性心包炎、肺动脉高压、心功能不全等；3、免疫性；4、肿瘤性：肿瘤复发、肿瘤远隔转移，注意淋巴水肿可以是肿瘤的首发症状；5、粘液性：甲低、软组织肿瘤、关节创伤等。三、淋巴水肿的病生理改变是：L淋巴回流梗阻；2;淋巴管瓣膜功能损害，3、组织增生、肢体增粗、橡皮肿。四、治疗原则：目前，尚无一种单一治疗手段能同时解决上述3个问题，尤其是外科手术尚不能解决淋巴管瓣膜功能损害问题，因此针对性的综合治疗方式三个方向：L淋巴回流重建；2肢体减容；3、压力治疗。对于手术患者而言，保守治疗仍然非常有价值：主要针对淋巴管瓣膜功能损害问题，即使手术治疗，术后的弹力袜、弹力绷带等压力治疗也具有很好的作用。治疗原则是尽可能明确分型，早治疗，分期手术。分期手术通常先创伤大的手术，再显微微创手术，前次手术要预先为二次手术做好设计,尽量不要单纯肢体减容手术,高度重视感染控制，综合治疗贯穿始终。五、个体化治疗方案：淋巴水肿以盆腔、腹股沟区淋巴回流梗阻型最常见，主要为继发性病变，多由于盆腔、腹股沟区手术、放疗、淋巴结炎、淋巴结肿瘤等病变引起，以远侧淋巴管扩张、组织纤维化为主。治疗方案：分期手术即先行肢体减容手术，择期再腹股沟区淋巴静脉吻合术。术后坚持戴弹力套。少数患者效果不理想，可行深淋巴管静脉吻合术或多径路淋巴静脉吻合术，或解决代偿回流问题。其他的手术方式还包括：淋巴管静脉吻合术、大网膜移植、淋巴管移植、淋巴管代静脉移植、带蒂淋巴结移植。淋巴水肿淋巴脂肪抽吸减容术不能等同于美容吸脂，优选吸脂设备，颠覆了美容吸脂的理念。六、治疗目标：国际淋巴学会提出的治疗目标是变细、变软、不感染或降低感染频率、不发展或延缓发展、保持良好功能。分期手术目标是:1、尽可能与健侧保持一致(略细更好)2使一部分患者摆脱保守治疗。手术适应证：二期及以上淋巴水肿，足踝出现淋巴水肿。目前，淋巴水肿如何发生仍然是最值得关注的问题。通常认为，手术、放射治疗导致继发性的淋巴水肿,发生率平均在20%(10-60%),涉及其他专业如心胸外科、腹部外科、妇科严重并发症的，常危及生命。淋巴水肿的进展是一种趋势，努力预测未来，合理运用诊断技术，给患者提供分期手术，重视淋巴回流重建的流量与疗效关系。病变组织切除需要改良，优选设备对于淋巴水肿抽吸减容术很重要，分期手术治疗淋巴水肿的模式期待同行们的评议，尽可能使患肢接近健侧，让部分患者获得治愈。腹股沟淋巴瘦一、传统定义：手术后腹股沟部位切口持续或间断引流的蛋黄色液体,即可诊断淋巴瘦。二、明确淋巴屡（引流液体来自淋巴管）标准：淋巴细胞（单核细胞）90%,总蛋白25gL,如果乳糜试验阳性,考虑乳糜漏。如果淋巴液甘油三酯定量大于血液，可确诊乳糜漏。核素淋巴显影，是确定淋巴屡的重要手段。直接淋巴管造影，不但能了解淋巴屡口的部位、深度、以及与血管神经的大致关系，还可以确定该部位淋巴管有无先天性发育缺陷（淋巴管扩张或增生）和淋巴病变切除是否彻底，给确定治疗方案提供可靠的影像学资料，造影剂有时能使淋巴屡闭合。三、根据淋巴屡量分析淋巴来源：L局限性淋巴瘦：淋巴瘦远端肢体区域来源，这是最常见的淋巴瘦的来源。最常见漏量在数十毫升/日，一般不超过200mlBo2、非局限性淋巴瘦,来源为三种形式：一是由于淋巴系的发育不全或梗阻性病变如盆腔的根治性手术、放射治疗等，腹股沟淋巴瘦除来源远端肢体区域外，还可来源于对侧肢体的淋巴回流。淋巴瘦量常在200400ml/日二是由于淋巴系结构发育缺陷,如淋巴管扩张、淋巴管瓣膜功能不全等，使得淋巴/乳糜返流，淋巴瘦量数百、甚至超过1L/S,屡量与饮食、体位有关，漏液常含乳糜成分，通过瘦液甘油三酯定量检测可以确定；三是患肢有深静脉血栓形成的病例，淋巴瘦伴有大量组织液成分,淋巴屡量常在2001000ml,此种情况,漏液比重较低,蛋白含量低，细胞数少，几乎不含甘油三酯。通过对漏出的液体进行实验室常规和生化定量检测，对患肢进行影像学诊断，对病因进行认真的鉴别，可以避免发生诊断治疗错误。四、淋巴瘦治疗原则：区分病变性质（局部淋巴管病变、淋巴管系病变、静脉病变、肿瘤相关病变）。处理原则：局限性的淋巴瘦重视局部处理，预防皮肤坏死，过度压迫，预防感染，早期引流，早期手术。非局限性淋巴瘦改造淋巴回流，保守治疗要适时适当。手术是解决淋巴屡的最终手段，要明确淋巴回流状态，分期手术以改善淋巴回流为主要目的。特殊处理包括：1、核素淋巴显影、淋巴管造影来解决诊断问题；2、术中造影、手术显微镜解决淋巴瘦问题：显微外科解决淋巴回流重建，血管外科解决血管问题,整复外科解决创面的问题。手术方式：L瘦口结扎：完善清创，沿原切口或淋巴瘦窦道寻找淋巴屡口，注射美兰，显微镜下寻找，蓝染处给予细致缝扎，放置引流，引流管向外上放置，不要从血管走行方向放置，不要从切口放置引流，最后逐层精细缝合切口。2、区域结扎：从淋巴瘦口的上下端分离出动静脉，在显微镜下将该血管周围的淋巴管结扎，注意不要遗漏。如有淋巴水肿者，择期再行淋巴管静脉吻合术等。术后盆腔假性淋巴囊肿：发生率可能高于淋巴水肿，主要是淋巴屡包裹形成，引流液可用于诊断，治疗方法为远端分流、灭活治疗、囊肿切除。淋巴水肿肢体感染问题：在外部条件没有明显改变的情况下，肿胀突然加重，最常见的原因是感染；在外部条件没有明显改变的情况下，肿胀突然消退，最常见的原因是感染消退。感染是淋巴水肿进展的第一因素。妇科相关的其他淋巴管疾病：淋巴管疾病涉及到全身的方方面面，共有三大类，二十几种类型，其中最简单的是淋巴水肿，其他的包括：L手术后腹腔积液：淋巴瘦、乳糜性腹水、输尿管损伤；2、肿瘤转移问题：妇科肿瘤首发表现为淋巴水肿、肿瘤术后转移表现为淋巴水肿、肿瘤转移表现疑似淋巴瘦；3、放射性损伤的误诊：膀胱屡、肠道损伤；4、淋巴水肿反复丹毒、能关节感染合并股骨头坏死及与之相关的治疗选择；5、罕见并发症：发生在淋巴水肿肢体的脉管（淋巴管）肉瘤；6、其他容易混淆的疾病，腹盆腔淋巴管瘤、乳糜囊肿；7、罕见的原发性疾病：子宫阴道乳糜漏。