2022胰体尾切除术后胰瘘的分级及预防的研究进展（全文）.docx

2022胰体尾切除术后胰瘦的分级及预防的研究进展（全文）摘要胰屡是胰体尾切除术后常见的并发症，其发生会增加其他术后并发症的风险，甚至导致患者死亡。尽管目前术后胰瘦的分级诊断已得到了普遍认可,但对B级胰瘦诊断相对宽泛，需要进一步地分层以协助对术后患者的病情评估及诊疗。对于胰体尾切除术后胰屡的预防，目前在术中操作、术后早期营养支持、引流管拔除时机及生长抑素类似物的应用等方面仍有争议。因此本文就胰体尾切除术后胰瘦的分级和预防等方面的诸多问题进行讨论，以为临床提供更加有力的依据。胰屡是胰腺术后的常见并发症，5%40%接受胰体尾切除术的患者会出现术后胰屡口,2。术后胰屡的出现会增加其他术后并发症的风险，如出血、多器官功能衰竭甚至死亡等。目前，胰体尾切除术后胰瘦仍是一亟待解决的问题，与胰十二指肠切除术后胰屡相比，胰体尾切除术后胰瘦防治的研究相对滞后，不同中心的诊疗常规也不尽相同。本文将结合近期国内外的相关研究及北京大学第三医院普通外科的经验，围绕其分级诊断及预防进行论述，为临床提供理论依据。1术后胰屡的分级诊断2016年国际胰腺外科研究小组将原有2005年胰屡的分级定义进行了修订，将A级胰屡更名为生化漏，不再包含在胰屡内。而对于C级胰屡的定义更加严格，当B级胰屡出现二次手术、器官功能障碍或死亡时，称为C级胰瘦3。B级胰瘦及C级胰屡统称为临床相关性术后胰瘦(CIiniCallyrelevantpostoperativepancreaticfistula,CR-PODF),新版的分级系统更加简明扼要，并具有更好的临床可操作性。然而，新的分级对B级胰屡的定义相对简化和宽泛。在胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术后胰屡中,有超过80%的患者为B级胰瘦4,但B级胰屡的患者其治疗也不尽相同。Maggino等进行了一项多中心回顾性研究，目的是根据临床表现的差异对B级术后胰瘦进行风险分层。这项研究纳入了1949例接受胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术的患者，其中622例(32%)患者发生了术后胰屡，B级胰屡占16%o他们将B级胰屡分为引流时间大于21d但无其他干预措施的患者(BI级)、需要药物或输血并有或无长期引流的患者(B2级)和需要经皮引流的患者(B3级)，结果显示,其临床结局及其经济负担随分级的增加明显增加。在对不同术式进行亚组分析后发现，相比于胰十二指肠切除术后的患者，胰体尾切除术后患者B3级胰屡的比例相对更高(40.15%),这与2种手术本身解剖间的差异有关，但也与不同医师在术中操作技术和胰屡治疗方面存在的差异有关。正因如此，该分级并不客观，在一定程度上其适用性存在着很大的局限性。近期的国内外研究也针对B级胰瘦的不同分层方法提出了不同观点6,7,8,根据是否充分引流或是否需要额外经皮穿刺引流将B级胰屡进行分层，结果发现，对于没有术后胰屡、有生化漏和有充分引流的B级术后胰屡的这3组患者，其临床预后和治疗费用无明显差异6。大部分研究多针对胰十二指肠切除术后患者，而胰十二指肠切除术后胰瘦和胰体尾切除术后胰屡的预测、特征和严重程度有本质的不同2,9,10,不同的分级标准在胰体尾切除术后患者中是否适用仍需进一步探究。对B级胰瘦的进一步细化研究，更有利于围手术期对患者病情的评估及个体化治疗方案的制定。2胰体尾切除术后胰屡的预防2.1 术中操作技巧与胰十二指肠切除术不同，胰体尾切除术保留了Oddi括约肌的功能，从而导致胰管内高压。这从一方面也解释了为什么胰体尾切除术后胰屡的发生率明显高于胰十二指肠切除术后11。术中胰腺断面的处理在预防术后胰屡方面至关重要。现有的胰体尾切除方法主要包括手工缝合和切割闭合器。既往研究发现，与传统的手工缝合相比，切割闭合器的使用导致胰屡的发生率更匐9。这可能与早期切割闭合器设计不完善和外科医师经验不足有关。Diener等12对21家欧洲医院的352例患者进行了双盲随机对照临床试验。结果显示，手工组与切割闭合器组患者之间胰屡的发生率和病死率差异无统计学意义(P>005)。随后的研究也表明,手工缝合与切割闭合器在术后胰瘦发生率方面差异无统计学意义(P>005),甚至切割闭合器的术后胰瘦发生率更低12,13,14。但在腹腔镜下胰体尾切除术中，闭合器的选择仍然是一个问题。Kim等15研究发现,对胰腺较厚的患者,并未找到合适尺寸的切割闭合器。但手工缝合对术者的临床经验有一定的要求，需根据胰腺的质地、厚度、残余体积等调整缝合及打结的力度和方式。而使用切割闭合器无需术者积累大量缝合技巧，仅需要根据胰腺的质地厚度选择合适型号的切割闭合器，并对切割过程中的闭合时间及激发技巧有一定积累即可。但切割闭合器属于一次性医用耗材，一定程度上增加了患者的经济负担。北京大学第三医院普通外科多根据患者具体情况选择适宜的切除方式，或采用手工缝合,或采用线性切割闭合器横切胰腺,胰腺残端用3-0Prolene线连续缝合，以尽可能降低术后胰屡的风险，在北京大学第三医院普通外科近期开展的机器人手术或开腹手术患者中多采用手工缝合。随着手术器械的不断进步，如合成垫片辅助强化吻合器来加强胰腺残端的闭合，加之腹腔镜技术及机器人辅助手术技术逐渐广泛应用于胰体尾手术中，在今后的研究中，不断改良的闭合器的研发和使用或许会进一步降低胰体尾切除术后胰瘦发生。除使用闭合器闭合或手工缝合以外，也有一些辅助方法试图进一步降低胰体尾切除术后胰屡发生率，包括自身组织包裹、生物蛋白胶封闭、胰肠吻合等方法。近期一项Meta分析比较了涉及1984例患者的16项随机对照试验的结果，发现胰腺残端吻合器或缝线闭合后的补片覆盖始终是远端胰腺切除术后胰腺残端闭合的最佳方法，可显著降低术后胰屡的发生率，缩短手术时间，减少术中失血量，降低术后胰屡的发生率和术后30d死亡率。具体而言,圆韧带闭合在预防CR-PODF中优于浆肌补片闭合，但仍需更大的队列研究进行比较分析。而在该研究中也发现胰肠吻合术的手术时间最长，术后效果最差16。尽管目前生物材料在预防胰屡方面的作用仍存在争议，但缝合技术的改进结合更有效的新材料有望对术后胰瘦的防治有新的突破。术中引流管的留置能否使患者获益尚无定论，引流管的放置可能会增加术后感染的风险、延缓切口愈合以及增加患者不适感口刀。近期越来越多的研究证明,术中留置引流管与较高的术后严重并发症(CIaVien-DindoI级)、术后胰屡发生率和再入院率相关，而未留置引流管也并未显著增加术后介入放射干预率和再次手术率18,19,20。尽管如此，目前临床医师更倾向于术中留置引流管，便于术后定期监测引流液性质，协助早期发现胰屡及术后出血等情况。北京大学第三医院普通外科在胰体尾切除术中均常规放置胰腺断面引流管，并使用可吸收缝线将脂肪组织松散地缝合在胰腺残端附近，以固定硅胶引流管，使引流管紧靠胰腺残端，防止引流管移位，以达到引流最佳效果。有研究者建议建立针对胰体尾切除术后CR-PoDF的预测系统根据不同患者术后胰屡的风险,采取适当的措施，例如对高危患者进行选择性引流20。但在得出最终结论之前，仍需要进行多中心随机试验进行研究证实。2.2 术后早期营养支持由于食物摄入会释放分泌素和胆囊收缩素等胃肠激素,并促进消化液（包括胰液）的分泌。而禁食是抑制术后胰屡患者胰液分泌的必要条件，在2005年国际胰屡研究小组标准中也描述了“无需口服”的必要性21。然而，禁食意味着需要持续的全肠外营养，而长期的静脉营养会引起菌群失调并导致代谢不良事件22。再加之目前快速康复理念逐渐深入人心，越来越多的研究对胰腺术后肠内营养及肠外营养进行比较，发现早期肠内营养并不会增加患者术后胰屡及其他并发症的发生率，且能够明显缩短患者住院时间，加速患者康复23,24。但既往的研究多针对胰十二指肠切除术后的患者，对于胰体尾切除术后患者的研究相对较少25,26,27。已有研究证明，对于胰体尾切除术后的患者食物摄入不会加重术后胰屡，也不会延长胰体尾切除术后引流管的放置或住院时间，但该研究纳入的患者数量较少，仍需大样本的数据支持28。北京大学第三医院普通外科正在进行胰体尾及胰腺部分切除术后患者早期进食的前瞻性随机对照研究,相信该研究的结果在一定程度上也可以对胰体尾切除术后患者的营养支持提供一定的帮助。2.3 术后引流管拔除时机目前对于引流管的拔除时机并无共识，多根据各中心的临床经验自行把控29Seykora等30的回顾性队列研究发现，在接受胰体尾切除术的患者中，与未放置引流管及晚拔除引流管相比，早期拔除引流管在围手术期死亡及严重并发症、CR-PODF.胃排空延迟的发生、经皮引流、住院时间和再入院率等方面显示出明显更好的结果。但其在研究中也发现，由于对术后胰屡的担忧，尽管部分临床医师相信早期拔除引流管可使患者获益,但只有15.2%的患者在术后第3天或在此之前拔除了术中放置的引流管，大部分患者的引流管(40.1%)在术后第47天被拔除。并且还指出该研究结果与之前的研究一致，术后第1天引流管淀粉酶2000U/L与CR-PODF相关,对于术后第1天引流管淀粉酶2000U/L则不建议早期拔除弓I流管io。北京大学第三医院普通外科对引流管的拔除时间相对保守，多将腹腔弓I流管留至术后23周，根据术后引流液的量、性质及引流液淀粉酶的水平逐渐拔除引流管，部分患者在术后1个月仍留置腹腔引流管，尽管在一定程度上可能会增加术后胰屡的发生率，但这一充分引流的措施明显降低了需经皮穿刺引流率及再入院率31。2.4 围手术期生长抑素类似物的应用生长抑素类似物可以抑制胰腺的分泌，在国内外被广泛应用于预防胰腺术后胰屡的发生。但目前对预防性应用生长抑素在胰体尾切除术后患者中是否可获益仍无定论。在多中心DISPACT试验的子集分析中,该方案并没有降低胰体尾切除术后CR-PODF的发生率14。但近期的前瞻性研究也发现，在接受远端胰腺切除术的患者中，帕罗肽组比氢化可的松组的术后胰瘦发生率更低(3.7%比6.7%,P=0.02)32o一项纳入18项随机对照研究的Meta分析提示，生长抑素类似物可能在预防胰腺术后尤其是胰体尾切除术后胰屡中发挥关键作用33。但仍需大样本的随机对照研究对胰体尾切除术后生长抑素类似物的应用提供可靠的证据支持。3总结及展望胰体尾切除术后胰瘦的发病机制复杂，患者间存在个体差异，加之各中心手术操作及围手术期管理策略的不同，使胰体尾切除术后胰屡的风险预测变得相对困难，其防治策略也无法得到统一。未来需要更多前瞻性、多中心研究对胰体尾切除术后胰瘦进行探索，以为其防治提供更加有利的临床证据。