医院医疗质量管理和持续改进实施方案.docx

医院医疗质量管理和持续改进实施方案目录第一节总则2第二节医疗质量管理组织2一、院、科两级责任组织体系：2二、其他相关专业委员会3第三节基础医疗质量管理与持续改进3一、建立健全医疗质量管理组织4二、各级医务人员具备的基本条件4第四节医疗环节质量管理与持续改进9一、严格执行法律法规风险预警机制9二、临床医疗质量管理与持续改进9三、医技科室工作质量管理与持续改进10第五节终末医疗质量管理与持续改进12一、终末病历质控12二、质量指标考核12第六节质量管理与持续改进的保证措施14院长行政查房制度15医务科下巡下视制度18制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关规定与程序.20第一节总则医疗质量是衡量医务人员素质、技术水平，管理水平和医疗服务效果的主要指标。医院的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。一、医疗质量管理方针:一切以病人为中心，坚持质量第一、科学管理、标准管理、全面监控、奖惩结合，把社会效益放在首位，做到全心全意为人民服务。二、医疗质量管理目标:建立健全院、科两级质量管理组织，制订完善各科诊疗工作质量标准，明确质量是医院工作的核心和生命线，使职工能自觉地提高医疗质量和服务水平树立起医院的良好信誉，逐步实现医疗全程优质服务，做到全面质量管理，规范管理并持续改进。第二节医疗质量管理组织紧紧围绕质量这个核心，建立健全自我约束机制，把医院的管理纳入以社会效益为最高准则的正确办院轨道上来。一、院、科两级责任组织体系：（一）院级:建立以院长为首的医疗质量与安全管理委员会，院长是医疗质量第一责任人。医疗质量与安全管理委员会办公室设在医务科。职责：1、负责全院医疗活动的质量监督和管理；2、负责制定和完善全院医疗质量管理制度和诊疗操作质量标准、指标，对各种诊断治疗、技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范；3、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价,并提出整改意见；4、负责培训质量方针、质量指标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识和质量安全意识教育工作;5、协助完善管理体系，按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。（二）科级:科主任是科室质量第一责任人，科室建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。二、其他相关专业委员会除上述医疗质量管理委员会外，还须建立健全药事、院感、输血，伦理和病案等专业委员会，各专业委员会由院长或分管副院长任主任委员，由相关科室负责人和护士长任委员，挂靠在相应科室。该科室根据专业委员会的议程规则，具体执行委员会的制度和职责,有年度计划、总结，有检查记录和活动记录，每季度定时召开委员会成员讨论分析会，专题研究医疗质量工作情况及改进措施。第三节基础医疗质量管理与持续改进一、建立健全医疗质量管理组织院长是医疗质量的第一责任人，建立以院长为首的医疗质量与管理委员会，定期开展医疗质量管理工作，研究和处理医疗质量管理中存在的问题，并监督改进;科主任是科室质量管理的第一责任人,建立以科主任为首的质量控制小组，主持科室医疗质量管理工作，健全科室医疗质量管理制度，确定质量管理目标，开展质量控制活动，组织质量考评。院、科两级医疗质量管理组织应定期开展医疗质量的分析评价，及时反馈医疗信息，确保医疗质量持续改进和不断提高。二、各级医务人员具备的基本条件(一)各级医师业务技能水平住院医师：掌握常见病、多发病的诊断要点、治疗原则及急症抢救原则，能进行全面系统的体格检查，书写合格的病历，熟悉本专业有关的各种检验、特殊检查的临床意义，熟悉基本知识，熟练基本技能、掌握常见药物的临床应用。主治医师：熟悉对住院医师的各项业务要求，能指导住院医师的日常工作,掌握较系统的有关本科专业理论知识及各种诊断技能，能应用国内先进技术，有处理疑难病症的能力，对急重症能正确进行抢救，能担当一定的教学和科研工作，每年要撰写有一定价值的学术论文。主任或副主任医师：精通本科的理论知识及复杂的诊疗操作技术，能处理复杂的疑难病例，掌握有关本科的国内、外新技术、新理论，并应用于临床,能指导三级医师开展工作，具有学科带头人的能力，能完成教学和科研任务。每年至少在省级以上刊物发表一篇学术论文，2-3年至少在国家级刊物上发表一篇学术论文，3-5年取得一项市级以上科技成果。医技人员参照相应条件。（二）各级护理专业技能水平护士:了解护理专业基础理论、基础知识，掌握常用的护理操作;能独立完成一般性护理技术，具备应急处理能力;能正确书写护理记录，观察病情变化，配合医生抢救病人。护师：熟悉护理专业基础理论和专科护理理论;熟悉掌握常用护理技术操作;能独立处理护理工作中较复杂的护理技术问题，具有一定的教学能力，能总结护理工作中的经验，了解省内护理工作动O主管护师:掌握护理理论和专业护理理论，具有较系统的护理专业知识，熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势;能解决复杂的护理技术问题，具有较强的科研和教学能力;能撰写具有一定水平的学术论文或经验总结。副主任或主任护师:熟悉国内护理工作动态，了解国际护理发展趋势;能够解决急、重，疑难病人的护理技术问题根据医院具体条件引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科:具有较强的科研和教学能力，能撰写具有较高水平的学术论文或经验总结。（三）在工作环节中严格执行医疗质量和医疗安全的15项核心制度（四）强化三基三严训练和全员质量及安全教育坚持三基三严训练和质量、安全教育，不断提高全员质量和安全意识，增强全院医务人员参与质量管理与改进的自觉意识和能力。（五）对关键环节，重点部门和重要岗位制定管理标准和实施措施，重点抓措施落实和质量持续改进。对急、危、重病人加强管理，有效防范医疗风险，加强医疗质量安全管理。（六）建立技术准入制度和实施程序为减轻新技术、新业务开展过程中技术损害事件对病人的损害程度，严格执行新技术新业务准入制度，制定相应的处置预案，对损害发生后的报告程序、应急处置及如何中止该项技术等明确规定。（7） 健全医疗风险预警机制，对医疗质量和医疗安全的重点科室、重点项目和重点人员进行风险预警管理，对隐患及时发出预警信号，迅速采取管理措施，杜绝医疗隐患酿成医疗差错、甚至医疗事故。（8） （八）畅通医疗投诉渠道，协调医患关系党办和维权科是受理和调查处理投诉的部门，对任何投诉都要热情接待，认真调查、尊重事实、耐心解释、公正处理。建立良好的医患沟通平台和互信基础，不得发生推诿投诉或越级上访现象。医务科要定期召开医疗安全会议，总结经验，吸取教训，并对其中缺陷提出整改要求，落实改进措施。对发生纠纷投诉的科室和个人,要根据医院的有关规定进行处理。（九）实行医疗质量管理责任追究制制定完善的医疗质量管理奖惩办法，对医疗质量管理和医疗安全实行责任追究制，每月对医疗质量管理情况进行检查考评，按医院相关规定追究存在问题的当事人和有关责任人的责任，及时纠正缺陷和差错。（十）完善基础设施，改善就诊环境完善床单元及病房基础设施，保证医疗设备运转良好，紧跟医疗技术发展的步伐，积极引进新技术，新项目，掌握最先进的诊疗技术，提高我院的诊治水平，提高医疗质量和服务水平。（11） 抓好药品、物品、器材的及时合理供应药剂科严格执行药品管理法和麻醉药品和精神药品管理条例，不购或不提供三无伪劣、过期、失效药品，保证医疗安全。（12） 加强后勤保障，满足临床需要后勤保障系统应保证临床上所需的一切物资供应，坚持三下（下送、下修、下收）一上门（上门服务）的工作作风，学习业务知识，提高工作质量。水、电、气等的供应，切实做到及时、准确、优质、安全。第四节医疗环节质量管理与持续改进有了良好的基础医疗质量，还必须对医疗过程的主要环节进行管理和控制，才能保证和提高医疗质量。其管理和控制主要是以下四方面工作：一、严格执行法律法规风险预警机制认真贯彻执行执业医师法、医疗事故处理条例、医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、医院工作制度、医院工作人员职责。对法律法规、部门规章和制度职责的培训和执行实施目标管理，保证各项法律法规及规章制度的执行，持续改进和提高医疗质量。二、临床医疗质量管理与持续改进坚持以病历质量管理为核心，严格执行医疗质量和医疗安全的15项核心制度；严格遵守诊疗技术操作常规，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，突出抓好急、重、危病人的急诊抢救工作。病历书写质量，是医疗质量和服务质量的综合反映。医务科每月对各科室的病历质量进行检查，检查结果与当月绩效挂钩，对查出的缺陷，要求制定整改措施，及时改进。严格执行医院行政查房制度。每周进行1次行政查房，每次重点查1-2个临床科室，检查医疗工作质量和解决临床工作中的问题。医务科经常深入病房了解情况，发现问题及时解决，并向院里反映。严格执行三级医师查房制度。主任医师（副主任医师）、科主任每周必须进行两次查房，解决危重、疑难病人的诊断、治疗问题。主治医师每天应带领所在病区的医师对病区的病人进行查房，解决诊断、治疗上的问题。住院医师每天应对所管的病人进行两次以上查房，了解病人的病情变化，向上级医师报告，并提出自己的处理意见。诊断质量标准:诊断正确、全面、及时。疗效判定标准:严格按照相关标准进行评定。三、医技科室工作质量管理与持续改进医技科室要严格履行三级医师负责制，科内人员岗位责任制。不得随意停诊，不得借故推诿或阻难临床科室。各科室发出的报告单，内容详细，数据准确，诊断客观，报告及时。急诊病人随到随检，及时发送报告。各种检查应尽量满足临床的需要，具备条件的检查项目必须开展。第五节终末医疗质量管理与持续改进终末医疗质量管理主要是指医疗效果的评价与反馈。采用终末病历质控和质量指标考核的方法，对终末医疗质量进行分析、评价和持续改进。一、终末病历质控病历质控室对终末病历进行逐份质控，对每份病历进行检查、评分，最后评定该份病历的等级，及时将信息反馈到相关科室，对问题突出的，要求制定整改措施，及时改进，检查结果与当月绩效挂钩。病案管理委员会每季度集中分析讨论病历存在的问题，并向存在问题的科室发出整改通知，及时改进病历书写质量。二、质量指标考核各科室均应按绩效考核目标管理完成医疗质量指标。各相关职能科室要定期对各科室完成情况进行检查考核，考核结果与医院奖惩办法挂钩。凡是未达到指标者，要进行分析，查出原因,提出改进措施并落实。第六节质量管理与持续改进的保证措施建立健全各项医疗质量管理制度和诊疗技术操作规程是医疗质量管理的基础，严格的检查制度和奖惩措施是实现医疗质量管理和持续改进的保证。一、院领导要定期到科室听取医疗质量管理与持续改进工作汇报，提出改进措施。各相关职能科室负责检查监督工作。医务科应全面掌握医疗质量的各方面情况，对查出的缺陷及时以书面的形式反馈至被查科室，要求其提出改进措施，限期整改。二、每季度对各科室进行一次全面医疗质量检查。三、每季度对各项医疗统计作一次分析。四、定期召开科主任例会或医疗质量管理委员会会议，研究讨论医疗质量管理及持续改进等有关问题，布置医疗质量管理及持续改进工作。五、每周召开护士长例会，研究讨论护理工作问题。院长行政查房制度一、内容和方法（一）行政查房每月查房34次;每次查12个临床科室或医技科室，以临床科室查房为主;每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科临时随机抽样，不宜过早与临床科室商定。（二）住院病例医疗质量的考察内容如下：1、病历书写质量（以住院医师病例报告和病历为依据）。2、三级医师检诊质量（以主治医师和主任医师的病例分析和病程记录为依据）o3、护理质量（以护理表格和病历医嘱单为依据）。4、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录为依据）。5、手术质量（以手术记录和病历术后病程记录为依据）。6、院内感染控制情况（以病历有关记录为依据）。7、有无差错事故（以差错登记本为依据）。8、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。9、医技科室技术服务质量（听取临床科室的意见）。10、否满意（现场征询病人意见（三）科室汇报科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容:1、期内医疗指标完成情况。2、内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。3、质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。4、关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。（四）综合评价质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。（五）提出质量改进计划1、院长在每次质量查房的最后结论中，要重新提出制订科室和部门质量改进计划的指令。2、被查科室和各部门在院长质量查房后按照院长的指令制订具体计划，并由院级质量管理组织负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好院长业务查房记录院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，也是考核院长、部门和科室质量管理绩效的重要依据。医务科下巡下视制度为提高医疗质量，保障医疗安全；重点部门、重点对象、重点内容医务科将做为下巡下视的主要任务，认真检查，重点指导，系统协调。（一）检查各科室医疗制度执行情况，尤其是核心制度的执行落实情况。（二）医疗运行环节中有无安全隐患、质量问题、新技术、新项目的开展和运行情况，解决临床科室医疗工作中的困难，并随时向分管院领导汇报。（三）全面掌握全院急、危、重、特殊患者情况，及时解决危重患者及特殊患者管理工作中出现的问题，不断提高全院医疗质量。（四）提高病历书写质量，将病历书写中存在问题以书面的形式反馈给各科室，并督导其及时纠正，对于发现的其他问题及时与相关部门沟通解决，对突出问题或共性问题在科主任例会上予以反馈。制定与更新医院临床诊疗工作指南/规范的相关规定与程序临床诊疗工作具有不确定性，为促进临床诊疗工作更合理、规范，提高医疗服务质量，根据三级综合医院评审评价标准，结合我院实际，特制定本规定。我院需要更新的临床指南/规范，均应严格遵守本规定。一、医院各科室要根据医学的发展需要，定期对临床指南/规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南/规范，具体工作由科室质量与安全管理小组负责。二、医院成立医疗技术管理委员会，全面负责该项工作的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括提出临床指南/规范准入条件建议，以及临床指南/规范准入有关的工作。三、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先须由专业科室进行可行性研究，在讨论其安全性、有效性及实用性的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写临床指南/规范更新申请表交医务科审核，医务科组织医疗技术委员会专家组进行集体审核。四、批准程序及监管规定：(一)首先由专业科室结合本院实际情况，遵循新临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，上报医务科，由医务科提交医院技术管理委员会审核。(二)各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医疗技术管理委员会专家审核。(三)通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行。(四)根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断更新符合本院实际情况的临床指南/规范。