压力性损伤护理规范.docx

压力性损伤护理规范（一）、评估患者1、了解患者营养状况。2、了解局部皮肤状态。3、了解伤口形成的原因及持续时间。4、评估压力性损伤高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激,使皮肤抵抗力降低者；高热、年老体弱、营养不良、恶病质等。（二）、预防1、评估极高危及高危患者在床边或其它醒目位置放置“防压力性损伤”警示标识。2、体位变换和早期活动：长期卧床患者可以使用充气床垫或者采取局部减压措施，鼓励和帮助患者经常翻身，每2小时一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。禁止按摩压红部位皮肤。骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。3、认真交接：每班检查受压部位，根据病情做好压力性损伤的预防。4、避免局部皮肤受刺激，床单元应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单元的整洁，局部用温水清洗，避免使用碱性肥皂和清洁产品，使用便盆时防止擦伤。5、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。6、正确使用压力性损伤预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。7、营养评估及治疗：实施个性化营养护理计划，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。（三）、指导要点：1、告知患者及家属发生压力性损伤的危险因素和预防措施。2、告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。3、指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。4、指导患者加强营养与功能锻炼。（四）、注意事项：1、每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。2、正确评估、严格执行压力性损伤预防和报告制度。3、疑难伤口开展会诊、讨论分析、制定有效护理措施并跟踪评价。（五）、压力性损伤的处理:1、1、2期：定期变换体位，避免压力性损伤加重或出现新的压力性损伤可使用水胶体敷料或泡沫敷料。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。2、3、4期：注意保护创面，促进上皮生长。创面有感染者，按外科换药法处理创面，保持引流通畅，遵医嘱使用抗生素，控制感染，加强支持治疗，促进创面愈合。可采用自溶性、机械性或手术等清创方法清除坏死组织，然后使用促进肉芽生长的敷料，保持创面湿性环境，加快愈合。3、对无法判断的压力性损伤和可疑深层组织损伤的压力性损伤需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。