医院病案管理制度.docx

医院病案管理制度1、完整的病案资料是对患者医疗活动客观、真实的反映，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、患者及其陪护人员不得翻阅病历。病历在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不应让患者或其陪护人员携带。3、病案回收（1）凡出院病历，应于患者出院后五个工作日内（死亡病历一周内）全部回收至病案室；不及时上交病历超出十天科室，医院给予通报及相应处罚。（2）病案室工作人员在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、回收日期，并在每次在交接登记本由交接双方签字。病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。（3）病案室每月统计出院病案归档情况，按时向有关领导汇报。（4）病案回收情况纳入科室考核内容。4、病案保管在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。5、病案借阅(1)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。(2)院外和本院非医务人员，不得查阅病案。(3)本院医师不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科签字，并办理借阅手续，但不得借出病案室。(4)因教学、科研需要查阅的病历，应在病案室内查阅，阅后应立即归还，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，按期归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，时间不得超过一个月。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。不得泄露患者隐私。(5)患者再次入院后，患者的主治医师到病案室办理借阅手续后可借阅该患者病历，三日内归还，并进行登记。(6)执法机构、保险公司持介绍信和有效证件，可查阅或复印病案(可复印病案的客观部分)，其他单位及个人均不得查阅或复印。原始病案概不外借。(7)疑难、危重、死亡、示教、尸解、及会诊讨论病案借阅必须经医务科批准后持科主任签字借条到病案室办理借阅手续，三日内归还。（8）病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总，及时追回未归档病案。6、病历复印（1）病历涉及法律和个人隐私，除病案室外，其他任何部门及个人不得复印、复制。病人出院7个工作日后在行政办公区病案室复印病历。（2）可复印病历的人员有：患者本人；患者近亲属或其代理人（律师）；保险机构；公安、司法机构、人力资源社会保障及负责医疗事故技术鉴定的部门。（3）受理时要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：D申请人为患者本人的，应提供：a.患者住院费用结算单据；b.患者本人居民身份证原件；c.患者为未成年人者，父母持本人居民身份证原件和户口簿；户口不在一起的，持未成年出生证明原件。2）申请人为患者代理人的（包括商业保险、律师等）,应提供：a.患者住院费用结算单据；b.患者本人及其代理人的居民身份证原件；c.委托书（包括委托内容、患者本人及代理人签字、印章或手印、日期等）。3）申请人为死亡患者近亲属的，应提供：a.患者住院费用结算单据；b.患者死亡证明、户口簿及其近亲属的居民身份证原件；c.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供：a.患者住院费用结算单据；b.患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的居民身份证原件；c.死亡患者近亲属及其代理人的委托书；d.申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。5）公安、司法机关、计生办因办理案件，需查阅、复印病案时，应提供：a.公安、司法机关、计生办出具采集证据的法定材料；b.两位执行公务人员的有效身份证明。（4）可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查、治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记单、病理报告、护理记录、出院记录。7、病历保管期限住院病历原则上永久保留，最短不能少于30年。