大学职工医疗保险实施方案模板.docx
XXXX大学职工医疗保险实施方案（试行）第一章总则第一条根据XX省人民政府关于印发XX省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知（X政（XX）12号）和XX市城镇职工基本医疗保险实施方案（试行）（邯政（2000）14号）精神，结合我校实际制定本方案。第二条建立职工医疗保险的原则是：职工基本医疗保险水平与我校财政状况和职工承受能力相适应。医疗保险费用由学校和职工共同缴纳，以收定支，收支平衡。医疗保险基金实行校方统筹和个人帐户相结合。第二章医疗保险管理和经办机构职责第三条学校设置医保中心，属人事处管理，负责我校职工医疗保险工作，主要职责是：1.贯彻落实省、市有关职工医疗保险的政策和规定。2 .拟定我校医疗保险的有关政策规定。3 .加强对医疗保险工作的组织、协调、监督和指导。4 .负责医疗保险基金的筹集、管理和支付。5 .负责职工医疗保险基金的预决算。6 .受理参保职工的有关手续及保险业务的查询。7 .负责有关医疗保险争议问题的处理。第三章医疗保险基金的缴纳和统筹基金的使用及个人帐户的建立第四条职工医疗保险基金由学校和个人共同缴纳组成，学校按本单位参保人员上年度工资总额的10%缴纳，在职职工按本人上年度工资总额2%缴纳，退休人员个人不缴纳医疗保险费。第五条学校财务处专门设立一个医疗保险帐号储存医疗基金，每年XX月份把当年度的医疗保险费足额注入医疗保险帐号，职工个人应缴纳的医疗保险费由学校从工资中代扣。第六条医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合。个人帐户的设立1 .学校医保中心为职工建立医疗保险个人帐户，并统一进行管理。个人帐户由两部分组成：在职职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳医疗保险费。学校缴费部分按以下比例划入：职工年龄不足45周岁的，按本人上年度工资总额的3%划入；45周岁以上的按4%划入。退休人员的个人帐户，以本人上年度退休费为基数，按6%的比例全部从学校医疗保险基金中划入。2 .对校办产业、后勤服务集团等自收自支性质单位的职工，个人和单位应该缴纳的医疗保险费，应主动按比例交到医保中心后，再按参加医保职工对待（参保时间以缴费时间为准），否则视为自动放弃参加医疗保险。停发工资及自动离职人员不予参加学校医疗保险。3 .在职职工到法定退休年龄，从正式办理退休手续的下月起,个人不再缴纳基本医疗保险费并相应享受退休人员医疗保险待遇。（二）统筹基金的构成学校缴纳的医疗保险费为上年度参保人员工资总额的10%,除按上款规定的比例划入个人帐户后，其余部分进入医疗保险统筹基金。第七条个人帐户的基金为参保人员个人所有，只限于支付医疗费用，不得透支。职工调动工作或死亡，由本人或继承人一次算清。第四章医疗保险基金的使用第八条为了方便职工就医，合理使用医疗保险基金，职工患病优先考虑到校区医院和学校附属医院就诊和治疗。第九条医疗保险基金中的统筹基金和个人帐户分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付医院门诊医疗费、药费和住院医疗起付线标准以下的医疗费用。统筹基金用于支付住院医疗费和患长期慢性病职工部分药费开支。第十条医疗费支付办法1 .职工门诊看病所需的医疗费，先由个人垫支，医保中心统一规定时间报销，如报销金额超出个人帐户资金的部分由个人承担。2 .职工患病需要到医院住院医治时，首先经校区医院负责人批准，签署转诊报销证明，注明所患病情，原则上要求到学校附属医院诊治。其医疗费用先由个人垫付（学校不予借款），待治疗终结后，凭转诊报销证明、诊断证明书、住院病案、住院费用清单和有效票据，经医保中心审核后，起付线以上的费用按规定比例给予报销，起付线以下的费用由个人自理。3 .对经学校鉴定患有慢性病（32个病种）的职工，个人帐户用完后，可参照住院规定分段按比例报销医疗费，检查、治疗、购药等报销数额每年不得超过该病种最高限额。4 .公伤职工治疗和旧伤复发的医疗费全额报销，其他病症的医疗费用从个人帐户中支出或按规定比例报销。笫十一条统筹基金起付线标准：在附属医院住院，在职职工为300元，退休职工为200元；在一级及其以下医疗机构住院的在职职工为400元，退休人员为300元；在二级医疗机构住院的在职职工为550元，退休人员为450元；在三级医疗机构住院的在职职工为700元，退休人员为600元。参保职工年度内多次住院，从第二次起付线起依次递减20%,最低在职职工不低于200元，退休职工不低于100元；职工在三日内转院治疗视为一次住院，起付线标准就高执行。第十二条患有慢性病的职工个人帐户中基金用完后，在第一次使用学校统筹基金时，参照住院扣除起付线资金后再按比例进行报销（起付线资金：在职职工为300元，退休职工为200元）。第十三条住院医疗费由参保职工和统筹基金按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。第十四条参保人员住院在起付线以上医疗费负担比例各档次自负5000元以下10000元以下10000以上（含5000元）（含10000元）（最高限额4万元）在职职工xx1.退休职工17127第十五条对特殊病情，医疗费超过4万元部分的报销由校领导研究决定，原则上4万元（不含4万元）至8万元部分个人负担20%,单位报销80%；8万元（不含8万元）至18万元部分个人负担15%,单位报销85%,报销最高限额18万元。第五章其它第十六条就（转）诊XX费、急救车费、住宿费、陪护费、护工费等生活服务项目和服务设施费用，医疗保险基金不予支付。第十七条违法犯罪、酗酒、自残、自杀、XX事故、医疗事故等发生的医疗费用，不纳入医疗保险范围。第十八条离休人员、工伤及职业病、生育所需医疗费用按照省、市有关文件规定执行。第十九条对突发性流行病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费由学校综合协调解决。第二十条特殊情况及未尽事宜，参照省、市有关规定办理或由学校研究决定。
