检验科医院感染质量考核细则.docx

医院感染管理质量考核标准（检验科）（总分100分）检查项目分值检查标准考核细则（1）院感小组履责10分L科室成员履行感控职责，感染管理小组配合院感工作，负责执行各项感染防控措施。职责不明扣1分，工作配合度差扣3分。发生院感责任事故不得分。2.建立科室院感管理文档，科室院感工作手册填写完整、规范院感手册填写不完整缺一项扣1分3.科内每月按时按质完成自查，对存在的问题进行整改未自查扣2分。无持续质量改进记录扣2分。院感知识培训10分1.科内组织感染知识学习，有记录。每月少于1次学习记录扣2分2.工作人员应按时参加医院组织和科室组织的院感知识岗位培训。院级培训参加率不达标按科室人数比例扣分，科室未组织学习扣2分3.工作人员掌握院感知识（考试或者提问）提问相关知识，未回答或回答不完整扣3-1分。考试及格率不达8不扣3分（三）无菌操作与无菌物品管理10分根据科室特点落实无菌技术操作。1.采血过程中严格遵守无菌操作原则。现场查看一项不符合要求扣12分2.采血巾、止血带一人一换。3.一次性医疗用品如吸管等一次性使用，不得复用。4.一次性无菌物品拆掉外包装后不得与其他物品混放。（四）消毒灭菌10分根据各科室特点落实消毒灭菌制度现场查看一项不符合要求扣2分L进入人体无菌组织的高度危险性物品，使用前必须达到灭菌。2.接触完整黏膜的中度危险性物品，使用前必须达到消毒3.低度危险性物品，宜低水平消毒或做清洁处理4.酒精、碘伏等消毒剂注明开启时间，有效期内使用，瓶盖严密。（五）消毒灭菌检测10分L空气消毒符合要求，空气检测达标不符合标准1项扣2分2.科室物表按要求清洁消毒，物体表面检测达标现场查看未按要求做好物品及环境物体表面消毒1次扣1分。3.医务人员手检测达标不符合标准1项扣2分（六）医院感染检测20分L开展消毒灭菌和环境卫生学的微生物检测，及时发送检验报告未按要求执行扣2-5分2.开展细菌耐药监测，特殊病原体检出有登记并报告，每季度汇总、上报微生物监测记录未按要求执行扣2-5分（七）手卫生L科室手卫生设施完好，洗手池清洁。设施不符合要求一次扣1分2.洗手液首选一次性瓶装产品。不符合要求一次扣1分3.配备并按要求使用快速手消毒剂。未配手消一次扣2分4.掌握并执行六步洗手法。未掌握六步洗手法1人次扣2分10分5.掌握洗手指征并按要求执行，手卫生依从性好。提问洗手及手消毒指征回答不全1人次扣1分，依从性不好1人次扣2分(A)清洁、隔离管理与职业防护10分L工作流程符合洁污分开的原则，无交叉污染；现场查看不合要求一次扣12分2.冰箱清洁，不得存放私人物品3.科室环境整洁，无卫生死角。抹布、拖把保持干燥4.工作人员工作中自觉实施标准预防。发现职业防护不到位1人次扣2分5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理6.发生意外职业暴露，按程序处理、上报。针刺伤未上报1人次扣2分。(九)医疗废物处置10分L医疗废物与生活垃圾分开，不得混放医疗废物与生活垃圾未分开不得分2.医疗废物按要求分类放置。医疗废物分类不正确发现1次扣1分；3.垃圾袋、锐器盒使用规范。垃圾袋、锐器盒使用不规范一次扣1分4.垃圾桶加盖、清洁。外面不得有污渍医疗废物桶不清洁1次扣1分5.医疗废物交接登记齐全登记不齐全一次扣0.5分，共2分扣完为止。