急性心肌梗死单病种质控查检表.docx

单病种(急性心肌梗死21.021.121.221.3)质控查检表患者姓名II住院号出院科室主管医师质控内容质控时间：STEMI-I:到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况是否有症状和病史口是否是否实施首次采用KilIiP分级法评估心功能：口是口否是否实施首次心电图(ECG)检查：口是口否心电图是否有STEMl典型改变：口是口否首剂给予双联抗血小板药负荷剂量：口是否是否有P2Y12受体拮抗剂禁忌症：口是口否是否实施首次心脏标志物检测：是口否首次心脏标志物是否升高：口是口否首次心脏标志物检测选项：口(TnT)(TnI)(CK-MB)(Myo)(BNP)(NT-ProBNP)STEMI2左心室射血分数是否实施首次X线胸片检查：口是口否是否有肺淤血或肺水肿：口是口否是否实施首次超声心动图(CDFA)检查：口是否左室射血分数(LVEF)(%)：是否实施GRACE危险评分评估：口是否是否实施CRUSADE出血风险评分：口是口否STEMI-3:再灌注治疗是否实施再灌注治疗：是否实施再灌注治疗的模式：急诊溶栓口是口否到达医院大门口至溶栓时间(D2N)：溶栓治疗并发症的选择：口是口否溶栓是否延迟：口是口否是否实施PQ治疗：口是否确诊STEMl至Pel导丝通过靶病变(D2W)：急诊冠脉介入治疗并发症的选择：口是口否急诊冠脉介入治疗(D2W)是否延迟：口是口否是否实施围术期抗凝治疗：口是否STEMI-4:到达医院后B受体阻滞剂使用情况入院后是否立即应用B受体阻滞剂：口是否是否有禁忌证与须慎用的情况：是口否STEMI-5:住院期间受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酹抑制剂(ACEl)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)、他汀类药物使用情况双联抗血小板药物是否有用药长期医嘱：口是否阻滞剂是否有用药长期医嘱：口是否是否有ACEl抑制剂/ARB类药物禁忌症：口是口否是否有ACEI抑制剂/ARB类药物长期医嘱：口是口否是否有他汀类药禁忌证：口是否是否有用药长期医嘱：口是口否STEMI-6：出院时B受体阻滞剂、双联抗血小板药物、情况AC日或ARB、他汀类药物、醛固酮受体拮抗剂使用是否有出院带药医嘱-抗血小板药物：口是口否是否有阻滞剂出院带药医嘱：口是口否是否有出院带药医嘱-ACEI抑制剂/ARB类药物医嘱：是否有出院带药医嘱-他汀类药物医嘱：口是否是否有醛固酮受体拮抗剂出院带药：口是否口是口否STEMl-7：血脂评价与管理是否有血脂评价：是否是否有他汀药物禁忌症：口是口否是否有他汀类药物长期医嘱：口是口否是否有他汀类药物出院带药医嘱：口是口否STEMI-8住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况健康（戒烟）辅导：口是否控制危险因素：口是口否二级预防：口1-应当有定期进行全面的临床和预后评估口2-有饮食和体重的控制标准口3-推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗口4-对糖尿病患者要着重强调履行出院教育与告知五项要素：口是否STEMI-9离院方式住院天数:离院方式选择：口医嘱离院口医嘱转院口医嘱转社区口非医嘱离院口死亡口其他STEMI-IO患者对服务的体验与评价STEMI-Il住院费用签名:相关解释：1、心电图检查结果，具有STEMl特征性诊断标准的选择：典型的STEMl表现。如ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波、R波减低等超急性T波改变正后壁心肌梗死ST段抬高多导联ST段压低以及aVR导联ST段抬高新发生的左束支阻滞LBBB持续胸痛及新发生及右束支阻滞RBBB其他2、B-受体阻滞剂禁忌症：心率60次/分钟动脉收缩压10OmmHg中重度左心衰竭（KillipI级）二、三度房室传导阻滞或PR间期024秒严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环灌注不良其他3、醛固酮受体拮抗剂的禁忌证：肌Bf221moLL（2.5mgdl）或eGFR30mlmin-11.73m-2血钾5.0mmol/L妊娠妇女临床医生记录不使用或不能使用醛固酮受体拮抗的其他原因4、临床评估溶栓成功的标准：口抬高的ST段回落250%口胸痛症状缓解或消失口出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压口心肌坏死标志物峰值提前，如CTn峰值提前至发病后12h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14h内口无法确定或无记录5、二级预防：应当有定期进行全面的临床和预后评估有饮食和体重的控制标准推荐选择健康食品，改变生活方式、饮食疗法及药物治疗对糖尿病患者要着重强调6、交与患者“出院小结”的副本告知患者出院时风险因素：交与患者“出院小结”的副本，并在出院时由医护人员告知患者出院时风险因素（住院病历既往史）评估情况将出院医嘱及告知内容按规范的要求，通过短信或其他安全的方式发送至患者留置的信息平台出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时,则向其亲属交与患者“出院小结”的副本,患者出院时风险因素出院带药：出院时由医护人员向患者再面授出院带药，使用要求应逐项交待告知出院时若患者认知障碍（如昏迷，反应迟钝，迷糊，短期记忆丧失）时则向其亲属面授出院带药及使用要求出院时告知AC日或ARB或ARNI,与受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联合服用的重要性出院时告知AC日或ARB或ARNI,与B受体阻滞剂，或醛同酮受体拮抗剂联在服用过程中，可能会出现什么样的不良反应告知发生紧急情况时求援救治途径：明确告知如果突然心力衰竭症状（呼吸困难、乏力），休息和服用药物仍不能缓解,立即拨打“急救电话120”或其他急救电话由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治出院时告知ACEl或ARB或ARNI,与B受体阻滞剂，或醛同酮受体拮抗剂服用过程中，出现药物不良反应时应如何求援救治出院时教育与随访：交与患者心力衰竭健康教育的相关材料（如小册子，教学片，视频，DVD、微信、QQ等）告知控制危险因素评估（高血压、糖尿病、高血脂）的策略吸烟患者必须告知接受戒烟的建议或者戒烟治疗由医护人员再告知随访要求与预约时间告知何为风险因素与紧急情况：告知紧急情况是指,突然心力衰竭症状（呼吸困难、乏力），休息和服用药物仍不能缓解,且有加重时告知出院前风险评估的结果