心脏导管介入手术射频消融原理基本知识培训教材.docx

导管室的组成介入室是进行心脏导管介入手术的特殊医疗场所，i般分为手术室和控制室。手术室内主要包括X线造影机（DSA）、造影床、多通道电生理仪（多导仪）、心脏刺激仪、射频仪、心电-血压和氧饱和度监护仪、除颤仪、临时起搏器、X线防护设备、吸氧装置和抢救药品等。有条件的医院可配备CARTO三维标测系统，、CT测定仪、主动脉球囊反搏装置、呼吸机、麻醉机等。控制室一般与手术室相邻，可观察手术室内情况，并可在控制室内对DSA、多导仪、刺激仪、CARTO等仪器进行多种操作。除此之外，导管室还包括医生办公区，生活区，更衣室，洗手区域，机房，库房等。导管室各类主要仪器的作用：DSA：DSA发射X线显示心脏和导管影像，指导导管的操作。多导仪：记录和测量分析体表及心腔内心电图。刺激仪：起搏和刺激心脏，用以诱发和分析心律失常。除颤仪：紧急情况下，电击终止各类心律失常，恢复正常窦性心律。导管射频消融手术的人员组成：医生：一般是1名主刀医生和1-2名助手在手术台上操作。技师：2名或多名医生或技师负责操作多导仪，刺激仪，CARTO工作站和DSA等。护士：1-2名护士负责术前准备，输液，器械准备等辅助工作。图片手术室内部照片。DSA：X线造影机、Mon：显示屏、Ox：吸氧装置、DF：除颤仪、Amp,RT和Rev：均为多导仪的组成部分、Stim：心脏刺激仪、RF：射频仪、Sh：X线防护设备。进入导管室相关注意事项导管室是手术场所，所以要注意无菌原则。进入导管室要求更换手术服或隔离衣，戴口罩，帽子，套鞋套或更换拖鞋。若进入手术室跟台则更加需要注意无菌原则，绝对不能破坏无菌区域。由于X线对人体有害，只要有接触到X线的可能，就必须正确的穿好防护衣（铅衣）。另外，病人在手术过程中是有意识的，所以避免在手术过程中讨论敏感话题。射频消融原理射频能量是一种交流电能量，其频率范围在350IOOOKHZ之间，临床上使用的射频消融频率一般设定在500KHz。1986年，FrankM首次将外科使用的射频能量通过2mm射频消融导管应用于动物实验中，由于其有效，安全，使用方便等优势，迅速获得广泛使用。通过射频仪通过尾线连接导管输出射频能量（即功率），并在患者背部放置负极板连接射频仪构成回路。射频能量进入组织后，对组织造成的损伤可分为两部分：阻抗式加热和传导式加热。阻抗式加热是指具有一定阻抗值的心肌组织受到电流通过时，电能经过阻抗生热并被转换为热能，当组织温度超过50摄氏度时，局部心肌组织变性失活，发生凝固性坏死。产生的热能一部分传导到周围心肌组织和导管头端，另外部分消失在血流中。心肌组织损伤的大小取决于真正进入心肌组织的有效功率，而影响到射频消融效果（即影响到有效功率）的因素包括：射频仪实际输出功率，消融导管与心肌组织的接触程度，导管头端电极大小，温度，阻抗，局部血流，冷盐水流速和放电时间。导管消融的示意图目前射频仪发放射频能量有两种控制方式，分别是温度控制和功率控制模式。射频消融导管头端安装有温度传感器，可感知导管一组织界面的温度，根据温度传感器的不同工作原理，将导管分为电偶型和电阻型消融导管。温度控制是指，随着射频能量（功率）从零开始上升，心肌组织内部的温度也升高，当温度传感器监测到的温度到达设定值（如55摄氏度）后，功率输出不再增加，甚至减少功率输出，使温度不超过设定值，即温度对功率的负反馈，所以实际输出功率往往低于设定功率。而功率控制是指，射频仪一开始就以设定的功率恒定输出射频能量，除非温度到达设定的切断温度。功率控制能更有效的输出射频能量。冷盐水消融导管建议常规使用功率控制模式。温度控制模式43-42-3543°c-功率控制模式42-：41-40-39-38-.37。C一36-40W-40W -123456789123456789两种不同模式的比较：温度控制模式放电开始后随着时间功率逐渐增加，温度上升；而功率控制模式一开始就按设定的30W开始放电，放电效率高。（注：该图采用的是冷盐水消融导管）冷盐水灌注消融导管的优势普通的消融导管由于头端温度的限制,不能很好的输出射频能量，心肌组织损伤较浅，所以，电极头端主动冷却的冷盐水灌注导管应运而生。我们目前的冷盐水导管头端有6个盐水灌注孔，在射频消融过程中，室温的盐水从中均匀的喷洒，对电极头端及周围组织进行冷却，可以使得射频能量充分输出，组织内部温度高，创伤深。同时可减少焦痂产生，避免血栓栓塞事件。我们建议当功率在30W以下时，冷盐水流速为17毫升/分钟，功率在30W及以上时,流速为30亳升/分钟，温度设定在43摄氏度。6孔冷盐水灌注导管40盐水灌注消融的图示：心肌组织内部温度很高，保证消融效果，但组织与导管界面温度低，防止血栓形成。我们目前的射频消融导管按头端分类的话,包括4mm消融导管，8mm消融导管和3.5mm冷盐水消融导管。对于不同部位的心肌组织，医生采用不同的消融导管，并在射频仪上设定不同的消融参数。射频消融能量可能产生的并发症射频消融能量可能产生的并发症包括：焦痂导致血栓栓塞，心脏穿孔，皮肤灼伤等。焦痂导致血栓栓塞：心肌组织可将热量传导至血液，当血液的温度超过70度时，蛋白质会发生变性，产生焦痂，如果焦痂脱落，会导致脑栓塞等事件。这就是为什么需要温度传感器来感知导管一组织界面的温度。冷盐水消融导管可有效减少焦痂的产生。心脏穿孔：射频能量通过心肌阻抗产热，而导管头端的温度传感器感知到的是心肌组织和导管交界面的温度，是从心肌组织内部传导过来的，所以心肌组织内部的温度要远高于导管所监测到的温度。在某些情况下，心肌组织内的温度超过100摄氏度，产生气化爆裂，出现“POP”，可以破坏心肌深层组织，导致心脏穿孔。皮肤灼伤：放置于患者背部的负极板，若接触不良，导致负极板与患者皮肤接触面积过小，会导致皮肤灼伤。