儿童血尿诊断的临床思维教案.docx

儿童血尿诊断的临床思维中医学院第一临床医学院教学目的要求L掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2 .了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3 .熟悉小儿血尿的中医病因病机；4 .掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5 .掌握小儿血尿的中医分型论治。教学内容（*为重点#为难点）L*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2 .讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3 .#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4 .讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5 .#讲解小儿血尿的中医分型论治。教学方法和教具准备1 .授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论，归纳其临床特点，分析其发病原因及其发病机制，梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。2 .以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目，重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断，明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。3 .采用多媒体教学方法。4 .授课时间安排：典型病例介绍、讨论、分析10分钟，分析儿童血尿的病因病机讲授15分钟，介绍儿童血尿诊断和鉴别诊断的临证思维时间25分钟，介绍儿童血尿中医辨证施治的临证思维模式时间25分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。自学指导或参考资料1 .根据课程表进行课前预习；2 .根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3 .必要时参考资料以助理解和复习。1病例讨论1.1病史摘要患儿，吴*,女性，12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。发病前1个月患“水痘”自愈，10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。家族史中无肾脏病及耳聋患者。入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。入院检查：尿蛋白+,尿红细胞+,血红蛋白13g%,尿蛋白定量3.43.6g24h,尿蛋白电泳为“选择性蛋白尿”,异常红细胞大于95%,血BUN14.7-13.9mgdl,SCrO.9-1.0mgdl,ANA（-）,IVP（-）,RF（一）。肾穿刺活检结果：LM:轻度系膜增生性肾小球肾炎。IF:见5个以上肾小球，结构清晰，IgA染色（+）,IgG+,C3+,有明显粗细不均颗粒在GBM及系膜区沉积，FKA+在系膜区沉积，C14（一），IgM（一），小管区未见明显异常。1.2讨论1.2.1本病病例特点该患儿年龄为12岁，女性；发病前有水痘感染病史及外感病史，无肾脏病及耳聋家族史；症状：以持续肉眼血尿为主伴有蛋白尿；体征：血压正常，贫血外观，其他无异常；实验室检查及肾穿结果见上述内容。1.2.2诊断根据以上病例特点，诊断思路如下：持续全程肉眼血尿，尿常规镜下见红细胞，排除假性血尿后，诊断为真性血尿；异型红细胞大于95%,故血尿来源于肾小球；发病前有感染史无家族史，年龄12岁，体查除贫血外无异常；将病史症状体查综合分析结合肾穿结果进一步诊断为IgA肾病。1.2.3为什么会出现这些症状呢？本病病因病机（见下图所示）本患儿素体肺脾肾三脏亏虚，发病前感受风热邪毒，外邪加重肺脾肾损伤,酿生湿热，热邪留恋，久病耗伤气阴，久病入络，致瘀血形成，故本病为正虚邪恋、虚实夹杂之证，证属气阴两虚，瘀血内阻之型。治则：扶正祛邪治法：滋阴降火，活血止血，佐以清热利湿方药：六味地黄汤合桃红四物汤加减。2儿童血尿的病因分类：2.1肾小球性血尿主要指血尿来源于肾小球。(1)原发性肾小球肾炎急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎；继发性肾小球肾炎乙肝或丙肝病毒相关性肾炎、紫瘢性肾炎、狼疮性肾炎、结节性动脉炎、溶血尿毒综合征、感染性心内膜炎性肾炎等单纯性血尿国内报导的50例小儿单纯性血尿其常见病因依次为薄基底膜肾病占30%,IgA肾病占26%,系膜增生性肾炎20%,高钙尿症6%,局灶节段性增生性肾炎4%,遗传性肾炎占4%,轻微病变4%,肾小球形态基本正常4%,乙肝病毒相关性肾炎2%。2.1非肾小球性血尿主要指血尿来源于肾小管、肾间质或尿路(包括集合系统、输尿管、膀胱和尿道)常见病因有：(1)特发性高钙尿症；尿路感染：如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎等，除细菌感染外，也可由病毒、支原体、霉菌、寄生虫等引起；泌尿系结石：如肾结石、膀胱结石、尿道结石；(4)药物及化学物质：如抗菌素(氨基糖甘类、先锋霉素、青霉素)、磺胺类药、乙酰水扬酸、抗凝药物(肝素双香豆类)、环磷酰胺、保太松、感冒通、苯、酚、重金属(汞、碑、铅)等；(5)血管性病变：胡桃夹现象、肾静脉血栓形成、肾动静疹等；(6)尿路畸形：多囊肾、马蹄肾、海绵肾、膀胱憩室、肾积水等；肿瘤：肾母细胞瘤、肾胚胎瘤、白血病等；(8)创伤：如外伤、手术、器械损伤、尿道异物等；(9)运动后血尿；邻近器官病变：如盆腔炎、囊尾炎等。3血尿的发病机理免疫和炎症A肾小球滤过膜损伤>红细胞滤过增加)基底膜先天异常J尿钙晶体、肿瘤、感染、创伤及药物破坏肾血管肾脏血流动力学异常血尿全身出血性疾病所致红细胞表面的电荷性质改变、变性能力增强>4应如何进行诊断呢？一血尿诊断的临证思维模式其诊断思路和步骤如下：4.1 鉴别是否真性血尿只有在排除以下假性血尿的情况下，尿RBC3个/HPF才能诊断为真性血尿，然后再进行病因或原发疾病的诊断。假性血尿可见：（1）红色尿：某些食物中的色素，代谢产物如尿酸盐，药物（如大黄、利福平、苯妥英纳等），血红蛋白尿或肌红蛋白尿、口卜咻尿也可使尿呈红色。非泌尿道出血：如外阴部、阴道或尿道损伤、或下消化道出血混入尿液或月经血污染。一过性血尿：因病毒感染、剧烈运动、化学物质或药物过敏等。4.2 鉴别血尿来源确定真性血尿后，应进行血尿的定位诊断，即判断肾小球性或非肾小球性血尿。4 .2.1常用肾小球性或非肾小球性血尿的鉴别方法尿常规检查：若血尿中发现管型，特别是RBC管型，表示血尿来源于肾实质，主要见于肾小球肾炎，若用相差显微镜检查，则较易观察到管型；若镜下血尿时，尿蛋白定量>500mg24小时，则多提示肾小球性血尿。尿RBC形态检查：用相差显微镜观察尿RBC形态是目前鉴别肾小性或非肾小球性血尿的最常用的方法。肾不球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽抱样）230%；或畸形RBC率260%；或多形型（尿RBC形态23种）；或特定单一变形率（面包圈样）25%；同时穿孔样RBC（即Gl细胞）21个。尿中RBC平均体积（MCV）：采用自动血球计数仪测定尿中RBC平均体积（MCV）和分布曲线也是判断血尿来源的较好方法，若尿中MCV<72±lfl且呈小细胞分布，则说明血尿多来源于肾小球。此方法敏感性为95%,特异性为96%,且能克服检测者主观的误差。5 .2.2肾小球性血尿原发病的诊断方法（1）结合临床资料进行原发病的诊断：伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；有家族性良性血尿史（薄基底膜病）；听力异常（AIPort综合征）；耳鸣（脉管炎）；感觉异常（Fahry病）；新近皮肤感染、咽喉疼痛、淋巴结肿大后出现血尿，首先考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；体重上升（肾炎、肾病综合征）；尿频、尿急、尿痛（泌尿系统感染）；伴有肺出血者要想到肺出血-肾炎综合征；皮肤、粘膜出血（出血性疾病）等。尿生化检查：尿蛋白园盘电泳提示为中分子蛋白尿或高分子蛋白尿，则主要见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎；若尿纤维蛋白降解产物（FDP）<1.25gml,则微小病变肾病可能性大，如尿FDP增高且持续不停，又有不同程度血尿，则多为增生型、膜增生型或急进性新月体肾炎。血生化检查：ASO升高首先考虑链球菌感染后肾炎；肉眼血尿，又出现HBSAg（+）,肾组织中证实乙肝病毒抗原沉积则可诊断乙型肝炎病毒相关性肾炎；血清免疫球蛋白检查若单克隆增高（IgA增高），提示IgA肾病可能性大，多克隆增高（IgG、IgM、IgA等增高），多见于狼疮性肾炎；若Ig降低，则考虑肾病综合征、慢性肾小球肾炎； 血清补体：血尿患儿若血清补体（CH50、C3、C、备解素、B因子）持续降低,则链球菌感染后肾炎、膜性增殖性肾炎可能性较大； 若抗体检测：ANA、抗DNA抗体、抗核蛋白抗体阳性，则诊断狼疮性肾炎敏感性96%,特异性70%。肾组织穿刺活检：肾活检对于血尿伴有或不伴有蛋白尿病因诊断具有极其重要的价值。主要适用于儿童症状性血尿，以及持续反复发作性的镜下血尿或肉眼血尿，活检结果可查明75%血尿伴有或不伴有蛋白尿的病因，其中最常见的是系膜增生性肾炎、IgA肾病、薄基底膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化。血尿的肾活检指征：孤立性血尿持续26个月；孤立性血尿伴有阳性家族史；持续性肉眼血尿22周；血尿合并蛋白尿（定量21g24h）;血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。4.2.3非肾小球性血尿的原发病诊断方法尿培养：其诊断尿路感染的可信性为80%,二次为91%,三次为95%°尿抗酸杆菌检查：尿培养检出结核杆菌，对血尿病因诊断（肾结核）具有重要的确诊价值。全尿路平片：对结石及异常钙化有诊断意义。（4）肾盂静脉造影（IVP）：VlP是检查尿路解剖学结构的良好方法。B超、CT检查4.3结合病史及临床表现进行分析4.3.1年龄特点分析新生儿血尿多见于严重缺氧、新生儿出血性疾病、产伤、新生儿自然出血症、先天畸形（如肾盂积水或多囊肾等）及肾静脉血栓形成等；婴儿常见于泌尿系感染、先天尿道畸形、遗传性肾炎、肾胚胎瘤等；儿童常见于各种原发性或继发性的肾小球肾炎、泌尿系统感染、肾炎型肾病、遗传性肾炎、再发性血尿等。4.3.2病史分析详细的病史询问常常为明确血尿原因提供重要线索。现病史中应详细了解肉眼血尿与尿程的关系，全程血尿来自肾脏或膀胱，初血尿或终末血尿来自尿道和膀胱三角区。血尿伴家族性泌尿系统疾病常见于遗传性肾炎、良性再发性血尿。家族性出血性疾病也可见于血友病。此外，还应询问使用毒性药物史等。4.3.3伴随临床表现分析急性肾炎多有前驱感染史；婴儿泌尿系统感染常无明显尿道刺激征；伴水肿、高血压、蛋白尿要考虑原发性或继发性肾小球疾病；伴咳血要注意肺出血肾炎综合征（Goe）CIPartUre综合征）；伴有耳聋及/或眼疾患家族史者要考虑遗传性肾炎；肾区肿块要考虑先生性肾胚胎瘤、神经母细胞瘤、多囊肾、肾盂积水和肾静脉血栓形成等；肾区绞痛并沿腹部放射要考虑肾和输尿管结石；膀胱区疼痛，排尿时疼痛加剧，并向外阴部放射要考虑膀胱结石；尿频、尿急、尿痛伴发热要考虑下泌尿道急性感染，或肾结石累及下泌尿道;血尿中见有血块者要考虑下尿路出血；伴有全身性疾病表现者，要考虑血尿可能是全身病症的一种临床症状；使用对肾脏有害的药物后可发生血尿。4. 4不明原因血尿的诊断经上述一系列的详细检查，仍有约5%的血尿原因不明，其根底疾病多是微细的肿瘤或结石、肾的微小局灶性感染、隐蔽性的肾小球疾病、早期的多囊肾、肾微小动静脉病变、小儿特发性高钙尿症及一些遗传性补体缺陷症（如Cl缺陷）等。过去不少原因不明的血尿病人被误诊为肾结核，按结核长期治疗，以致造成不良后果，应予注意。5本病鉴别诊断的临证思维模式良性家族性血尿：患儿无肾病家族病史，故可以排除。AlPort综合征：早期仅可见单纯血尿，特别是女孩，临床症状较轻，但患儿无家族史、进行性病程、神经性耳聋、眼疾等，故不难鉴别诊断。系统性疾病的肾损伤：如乙肝相关性肾炎，患儿肾穿结果未见病毒颗粒沉积,故可排除；狼疮性肾炎，患儿无颜面碟形红斑，ANA（一）,RF（一）,故也可排除。非肾小球性血尿：患儿异型红细胞大于95%,IVP（一），故排除。6中医辨证论治的临床思维6.1辨证要点6.1.1辨别虚实尿血的辨证以虚实为关键。小儿尿血以实证为多。实证尿血以发病急、病程短、尿色鲜红为共有特点，据病史及其全身症状又有风热犯肺、热结膀眺、热毒迫血之不同。风热犯肺多由外感所诱发，临床以先见风热表证，继见尿血为特点；热结膀胱则伴尿急、尿频、小腹作胀；热毒迫血多以皮肤疮毒或皮肤紫瘢为诱因，临床以发热、口渴喜饮、烦躁为特征。虚证尿血以起病缓或病程长、尿色淡红为共同特点。据全身症状又有阴虚、气虚及气阴两虚之不同。阴虚以咽干咽红、手足心热、低热盗汗等为主；气虚以面色萎黄、乏力纳呆、便清等为主；气阴两虚则既有自汗、易感冒等气虚证,又兼盗汗、咽干咽红、手足心热等阴虚证，随病情不同，气、阴之虚常各有偏颇。此外，在虚证过程中，常兼有邪热留恋或瘀血内阻，从而形成正虚邪恋，虚中夹实之证。6.1.2辨识尿血部位根据小便时出血的先后，对初步判断出血的部位，有一定参考价值。如小便一开始见血，但逐渐清晰，即先血后浸者，多为尿道出血；终末尿血，即先演后血者，多为膀胱出血；如小便从始至终为血尿者，则多为肾脏出血。6. 2治疗原则尿血的治疗宜分虚实，实证尿血以祛邪为主，在疏风清热、清热利湿、泻火解毒的基础上佐以凉血止血；虚证尿血则以扶正为主，在养阴、益气，或气阴双补的基础上，应分别配合凉血止血、摄血止血之法。对虚中夹实之证，则应扶正祛邪兼顾，在养阴、益气、气阴双补的基础上，注意配合清热、化瘀、止血之法。7. 3分证论治8. 3.1实证尿血(1)风热犯肺证候表现起病前常有风热感冒史。症见发热恶寒，咳嗽，咽红咽痛，乳蛾肿大,继见尿血，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。辨证要点本证多见于急性肾小球肾炎或IgA肾病(反复血尿型)。可为肉眼血尿，也可为镜下血尿，临床以伴风热表证为特点。治法主方疏风宣肺，清热止血。银翘散加减。方药运用常用药：金银花、连翘、白茅根、大小蓟、鲜芦根、生地、黄羊、甘草等。发热加生石膏、葛根；咽喉肿痛加山豆根、牛粪子、板蓝根；咳嗽加桑白皮、鱼腥草；血尿明显加旱莲草、仙鹤草。(2)热结膀胱证候表现起病突然，小便短赤，多有尿急、尿频，或发热口干、腰酸腰痛、少腹作胀、大便秘结，舌红苦黄腻，脉弦数。辨证要点此证多见于急性尿路感染。临床以起病急、小便短赤、尿急、尿频或伴发热、舌红苔黄腻等湿热蕴结下焦证候为特点。治法主方清热利湿，凉血止血。八正散加减。方药运用常用药：本通、车前草、篇蓄、生山桅、生地、滑石、生大黄、黄连、黄柏、土茯苓、甘草梢等。尿血量多加地榆、丹皮、旱莲草、蒲黄、琥珀，凉血止血而不留瘀；尿中有砂石或频数短少加金钱草、石韦、海金砂、鸡内金，以清利排石；小腹胀痛加延胡索以理气止痛。(3)热毒迫血证候表现发热恶寒，口渴喜饮，烦躁头痛或有皮肤疮毒，尿色鲜红，或伴皮肤紫瘢，便血，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点本证多见于皮肤疮毒引起的急性肾炎及过敏性紫瘢等引起的尿血。临床以尿色鲜红，伴发热口渴、烦躁、皮肤疮毒，或伴多种急性出血等热毒炽盛证候为特点。治法主方泻火解毒，凉血止血。黄连解毒汤含犀角地黄汤加减。方药运用常用药：黄连、黄岑、黄柏、桅子、丹皮、赤芍、生地、紫草、水牛角等。发热口渴喜饮加生石膏、知母、玄参以清热生津；烦躁头痛加夏枯草、钩藤，以泻火潜阳；尿血量多加白茅根、琥珀、大小蓟以清热凉血止血；尿血夹有瘀血块或血丝，加丹参、血竭、参三七以化瘀止血；便血加侧柏炭、地榆炭等。本证若属皮肤疮毒而致者，可用五味消毒饮加减（蒲公英、紫花地丁、野菊花、丹皮、车前草、大小蓟、白茅根等）。9. 3.2虚证尿血（1）阴虚火旺证候表现尿血屡发，色鲜红或淡红，咽干咽红，手足心热，或有低热、颔红、盗汗，舌红苔少，脉细数。辨证要点本证多见于急性肾炎恢复期，或慢性肾小球疾病（隐匿性肾炎、IgA肾病、紫瘢性肾炎等）反复发作或迁延不愈病例。临床以血尿反复，伴咽干咽红、手足心热、舌红少苦等阴虚内热证为特点。治法主方滋阴降火，凉血止血。知柏地黄丸加减。方药运用常用药：生地、丹皮、山茱肉、泽泻、山药、茯苓知母、黄柏、旱莲草、蒲黄、小蓟等。咽干咽红加玄参、麦冬、山豆根；低热飘红盗汗加地骨皮、银柴胡、鳖甲以滋阴清热；腰膝酸软加桑寄生、川断以滋补肾阴。（2）气不摄血证候表现久病尿血，色淡红，面色萎黄，体倦乏力，气短声低，纳呆便塘，或兼齿纽、肌血纽，舌淡，脉虚弱。辨证要点本证多见于慢性肾小球疾病、凝血异常等引起的尿血。临床以镜下血尿日久不愈，伴面色萎黄，体倦乏力，纳呆便清等脾气虚弱证候为特征。治法主方补脾摄血。补中益气汤合归脾汤加减。方药运用常用药：生黄茂、党参、当归、柴胡、升麻、茯苓、陈皮、白术、甘草、炒蒲黄、仙鹤草等。纳少便塘加山药、苍术、意仁以健脾燥湿止泻；血虚加四物汤（熟地、白芍、当归、川芍）以补血；尿血量多加藕节炭、煨龙牡、阿胶以收涩止血。（3）气阴两虚证候表现尿血日久，尿色鲜红或淡红，神疲乏力伴自汗，易感冒，时有低热盗汗，咽干咽红，手足心热，脉细。辨证要点本证可见于多种肾小球疾病的恢复期或慢性期。临床以尿血反复不愈，自汗，易感冒，伴咽干咽红，手足心热等气阴两伤证候为特点。治法主方益气养阴，凉血止血。生脉散合二至丸加减。方药运用常用药：党参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草、茜草、小蓟、丹皮、桅子、白茅根等。自汗易感冒加玉屏风散(黄芭、防风、白术)益气固表；低热盗汗加地骨皮、青蒿、帽牡蛎；咽干咽红加玄参、射干、牛劳子养阴清热利咽。10. 3.3邪恋尿血(1)邪热留恋证候表现常见少量血尿迁延不愈，形体尚实，舌红苔黄或黄腻。脉细。辨证要点本证多见于急性肾炎恢复期、隐匿性肾炎、单纯性血尿等。镜下红细胞常在(+)左右，面红，纳可，自感无明显临床症状。治法主方清热凉血。小蓟饮子加减。方药运用常用药：生地、大小蓟、旱莲草、白茅根、养菜花、藕节炭、丹皮、女贞子等。(2)瘀血内阻证候表现尿色紫暗成块，或鲜血与血丝或瘀块相兼，尿血反复不愈，伴少腹刺痛拒按，或可触及包块，或时有低热，舌质暗或有瘀斑瘀点，苔薄，脉沉涩。辨证要点本证多有外伤跌仆，久病不愈史。临床以尿血夹有血块、腹痛拒按或有包块，及舌暗有瘀点瘀斑为特点。治法主方行滞化瘀，活血止血。方药运用血府逐瘀汤加减。方药应用常用药：桃仁、红花、赤芍、当归、生地、川牛膝、柴胡、枳壳、甘草等。尿血量多加紫草、茜草根、琥珀、参三七；外伤所致可用云南白药以化瘀止血；血郁久化热而有发热，可加黄连、桅子、丹皮。7归纳总结10.1 义血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是儿科肾脏疾病临床常见症状之一。根据尿液中血液含量可分为镜下血尿和肉眼血尿，前者指通过显微镜见到红细胞；后者指肉眼能见的尿液呈血色或洗肉水样，或带有凝血块者。一般当尿红细胞2.5X1()9L(IOOOML尿中含有0.5ML血液)即可呈肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。二者仅说明出血程度的不同，并不反应原发病的严重程度，在同一种疾病的不同阶段血尿程度也可有显著差异，并且正常尿液中也可含有少量红细胞。镜下血尿的检查方法和诊断标准目前尚未统一。常用标准有：离心尿RBC23个/HPF；尿沉渣红细胞计数>8X107l；12小时尿细胞计数RBC>50万个/12小时。11. 2诊断要点鉴别是否真性血尿判断血尿来源结合病史、症状、体检及实验室检查综合分析（4）确立病名8经验体会11.1 分析仪与镜检法检测比较，健康人1.8-5.8%尿潜血检查阳性，尿潜血检查与镜检往往不平行，应注意分析；11.2 响尿红细胞形态的因素，与年龄小、尿比重、尿PH值、利尿剂的应用、泌尿系感染和肉眼血尿发作等有关；11.3 床上部分健康或肾小球疾病患儿也可存在左肾静脉受压综合征，故对于血尿伴有蛋白尿者，不宜诊断为左肾静脉受压综合征。