儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：泌尿系感染诊断治疗指南.docx

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：狼疮性肾炎诊断治疗指南一、前言泌尿系感染(UTD是儿科常见的感染性疾病之一，旦婴幼儿u常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR)在婴幼儿发热性UTI中可高达20%40%).VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。早期发现和诊断婴幼儿UTL并给予合理处置尤为重要。为规范我国儿童UT工的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会肾脏病学组起草本指南试行稿，旨在反映当前最佳临床实践证据，为临床儿科医生提供符合我国国情的、可操作性的中国儿童UTl诊断和治疗的参考方案。二、证据来源1 .检索文献数据库：(1)外文：EMBASExMEDLINE、CoehraneLibrary.OVid循证医学数据库。(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(VIP)、CEBMCCD(中国循证医学/Cochrane中心数据库)。(3)手工检索：已出版的国内、外UT工诊断与治疗指南。2 .检索关键词：泌尿道感染(Urinaryt×actinfection,UTI)>膀胱输尿管反流(vesicouretericreflux,VUR)»治疗(treatment)、Meta分析(meta-analysis)、随机临床试验(randomizedclinicaltrial,RCT)>儿童(ChiIdorchildhood),>3 .检索结果：检索截止时间为2008年9月，1999年至2008年共检索到相关的指南5篇，系统评价和Meta分析共14篇。三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的要求，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水乎分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ila、Ilb和川共4个等级(表表1证据水平及推荐等级证据水平证据来源于多个随机临床试验(RCT)或荟萃分析B证据来源于单个的RCT或大样本非随机临床研究C证据来源于专家共识和(或)小样本研究、回顾性研究以及注册登记的资料推荐等级I证据和(或)共识对于诊断程序或治疗是有确定疗效的、可实施的和安级全的II对治疗的有效性具有分歧。但主要是有效的证据a级II对治疗的有效性具有分歧，但主要是疗效欠佳的证据b级III对治疗是无效的甚至是有害的证据级四、儿童首次泌尿道感染的诊断1 .临床症状：急性UTl症状随患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿UTI临床症状缺乏特异性，需给予高度关注，3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等C/I。在检查和诊断过程中还需注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。2 .实验室检查：(1)尿液分析：尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中自细胞25个/HPF,即可怀疑为UTHA/I。血尿也很常见，肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型尿及晨尿的比重和渗透压减低。试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测：试纸条亚硝酸盐试验对诊断UT1的特异度高(75.6%100%)而敏感度较低(16.2%88.1%),若采用晨尿进行检测可提高其阳性率AI尿白细胞酯能检测对诊断UTl的特异度和敏感度分别为69.3%97.8%和37.5%-100%A/It3l0两者联合检测对诊断UTI的特异度和敏感度分别为89.2%100%和30.0%89.2%AI30(2)尿培养细菌学检查：尿细菌培养及菌落计数是诊断UT工的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。通常认为清洁中段尿培养菌落数105/ml可确诊，104i05rni为可疑，V104rn系污染。但结果分析应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类及繁殖力综合评价其临床意义，具体见表2AI3,5-61°对临床高度怀疑UT工而尿普通细菌培养阴性者，应作L-型细菌和厌氧菌培养。表2尿液标本收集方法与菌落计数判断标准尿液标本收集菌落计数感染的可能性方法/ml耻骨上膀胱穿G-细菌任何>99%刺数量G+细菌>99%103导尿管收集尿>10595%液104-IO5可能103-104可疑，重复尿检<103无清洁尿男童>104可能诊断女童3次AlO595%2次10590%1次>10580%5x1可疑，重复尿检1×1051×104症状性：可疑，重复5×105尿检非症状性：无<104无3 .影像学检查：目的在于：辅助UTI定位；检查泌尿系有无先天性或获得性畸形;了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。常用的影像学检查有B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、静态核素肾扫描等。(I)B超：建议伴有发热症状的Urn者均行B超检查AIE6-7)。B超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形。(2)核素肾静态扫描(99mc-DMSA):诊断急性肾盂肾炎(APN)的金标准：APN时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍致对DMSA摄取减少。典型表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。其诊断该病的敏感性与特异性分别为96%和98%BI。但由于价格昂贵，多用于特殊需要时。肾瘢痕的发现：国内外学者均发现首次UTI的患儿在DMSA无异常发现情况下罕见VUR存在,而在DMSA发现肾瘢痕的患儿中VUR的阳性率相当高。推荐在急性感染后36个月行99mTC-DMSA以评估肾瘢痕AIIa3M0（3）排泄性膀胱尿路造影（MeU）：系确诊ViJR的基本方法及分级的“金标准”。MCU常用检查方法：通过导尿管将稀释后的造影剂（目前常用碘普胺，用0.9%生理盐水以1:3的比例进行稀释）注入膀胱至患儿有排尿感（S2岁注入3050mL36岁50100ml）,然后拔出导尿管并嘱患儿排尿，同时进行摄片。V2岁的患儿：UT工伴有发热症状者，无论男女，在行尿路B超检查后无论超声检查是否异常，均建议在感染控制后行MCU检查。如说服后家属对MCU仍有顾虑者，宜尽早行DMSA检查：（a）如DMSA肾实质损害较严重或合并双侧肾实质损害，需尽早行MCU检查；（b）如DMSA肾实质损害较轻，也可在交代可能性后暂缓MCU检查，且在3个月后随访DMSA（其间建议应用预防量抗生素即1/3治疗量睡前顿服）；（C）B超显像泌尿系异常者需在感染控制后立即行MeU检查AII®。>4岁的患儿：B超显像泌尿系异常者需在感染控制后进行MCU检查B/I24岁可根据病情而定。4 .上/下泌尿道感染的鉴别：上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热（238）,伴有腰酸、激惹等不适。下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。c反应蛋白在临床上无鉴别作用。如果患儿有明确的尿液检查异常CUTI的诊断即可初步建立，在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。五、儿童首次泌尿道感染的治疗治疗目的是根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。1 .一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘C/1。2 .抗菌药物治疗：选用抗生素的原则：感染部位：对肾孟肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；对肾功能损害小的药物；根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌剂，且不易使细菌产生耐药菌株；若没有药敏试验结果，对上尿路感染/急性肾道肾炎推荐使用二代以上头狗菌素、氨羊青霉素/棒酸盐复合物。（1）上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗：疗程714d。二3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗1014dAI3,6,r°>3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗24d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程1014d（目前尚没有研究比较急性肾孟肾炎的最适治疗疗程，英国的方案为710d）AI36,i.静脉抗生素治疗后继用口服抗生索治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全，两组在退热时间、复发率等方面均没有差别AI。在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查CI6.如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1/31/4治疗量）的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形C/I。（2）下尿路感染/膀胱炎的治疗：口服抗生素治疗714d（标准疗程）A1口服抗生素24d（短疗程）：短疗程（24d）口服抗生素治疗和标准疗程（714d）口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTl复发、药物依从性利耐药发生率方面均无明显差别AIIai2°本指南推荐短疗程。在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查C/1。六、复发性泌尿道感染（recurrenturinarytractinfection）的诊治1 .定义：复发性UT工包括：（I）UT工发作2次及以上且均为APN；（2）1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；（3）3次及以上的下尿路感染。与UTl复发相关的因素包括小年龄（小于2.5岁）、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、特发性高钙尿症、DMSA显示肾实质缺损、VUR特别是双侧或HI级及以上反流等。因此，对UTl反复发作者，需寻找有无相关的基础疾病并给予相应治疗。2 .预防性抗生素治疗AIIBr）：对复发性UTl者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗。如果患儿在接受预防性抗生素治疗期间出现了尿路感染，需换用其他抗生素而非增加原抗生素的剂量。预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂量的1/3睡前顿服,首选吠喃妥因或磺胺甲基异嗯陛。若小婴儿服用陕喃妥因伴随消化道副反应剧烈者，可选择阿莫西林.克拉维酸钾或头抱克洛类药物口服。儿童泌尿道感染的诊治原则在过去的数十年里颇受重视，特别是其中的影像学检查和预防性抗生素在儿童的首次泌尿道感染后较广泛的使用。但是，近年来受到了一些质疑和讨论。特别是英国N工CE【3】2007版的指南中有了较大的改动，如儿童的首次泌尿道感染后影像学检查的严格选择和不主张应用预防性抗生素的观点引起关注，但也提到需谨慎，特别需要家长的相关知识和关注。