儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识.docx

儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识腺样体乂称增殖体或咽扁桃体，是位于鼻咽顶壁与后壁交界处的淋巴组织，正常生理情况下，儿童26岁时增生最显著，1012岁左右逐渐萎缩，成人基本消失。若腺样体增生，并引起相应症状者称为腺样体肥大。腺样体肥大最主要的危害是可导致儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(ObStrUCtiVeSleepApneaSyndrome,OSA)oOSA可影响到神经系统、内分泌系统、心血管系统等，出现多种并发症。61。儿童OSA发病率的资料至今不够确切和完整，最新版睡眠障碍国际分类报告的儿童患病率约为1%4%7°国内尚无儿童OSA患病率的官方报道。目前腺样体肥大的主要治疗方法为手术切除，这成为儿童OSA的主要干预手段。腺样体切除术至今仍存在争议划，其治疗睡眠呼吸障碍的适应群体尚不明确。近年来，英美等国家已有指南或专家共识提出腺样体肥大及其相关合并症的建议和推荐N-14。但在我国，这一群体尚未受到临床医生的充分关注，也无统一标准，医生大多凭经验推荐手术治疗。为了增进广大医生对儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍及其危害的正确认识，进一步提高临床筛查、诊断、治疗的水平，世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会特组织编写了此中医诊疗专家共识。1中医古代文献相关记载灵枢经尤恚无言中有“旋赖者，分气之所泄也人之鼻洞涕不收者，顽颖不开，分气失也”的论述，其所描述的症状与本病类似。黄帝内经太素卷第八中记载“喉咙上孔名前颠。”诸病源侯论卷三十一中有“鼾眠者，眼里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”睡眠呼吸暂停综合征属中医的鼾眠范畴。2病因病机小儿腺样体增生肥大的原因，有外因、内因之分。外因责之于感受外邪，有风寒、风热之别。内因则多为脏腑虚弱、饮食内伤。感受风温热邪，伤阴耗气，灼津成痰；或感受风寒湿邪，引动痰湿，结聚于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。2.2内伤病因、脏腑虚弱小儿肺卫不固，媵理疏松，卫表不固，子盗母气，脾气亦因而虚弱，肺脾气虚，尤易感受六淫邪气而发病；或因脾常不足，脾虚痰浊上泛，阻于鼻咽，肺气失司而成本病；或因肾常不足，久病肾阴亏虚，虚火上炎，灼津成痰，滞于鼻咽：诸上导致腺样体增生肥大。饮食内伤：小儿脾胃虚弱，过食肥甘厚味，安逸少动，形体肥胖，脾失健运，不能运化水谷精微，久则聚湿生痰，痰湿聚集于鼻咽部，导致腺样体增生肥大。3腺样体肥大的临床表现腺样体肥大患儿可出现生长发育迟缓，注意力不集中，记忆力下降，学习困难，多动障碍16,焦虑，抑郁I”等症状。与睡眠障碍相关症状118-22主要为睡眠期间打鼾、张口呼吸、呼吸暂停、鼻翼煽动、汗出过多、遗尿及体位异常等：鼻部症状主要为鼻塞、流涕、闭塞性鼻音；临床上多呈现鼻炎或鼻窦炎久治不愈；若长期张口呼吸，还可导致“腺样体面容”；耳部症状主要为耳痛、耳闷胀感及听力下降等23-26；咽、喉部及下呼吸道症状主要为咽痛、咳嗽、咯痰27。4相关临床评估手段4.1 腺样体肥大的临床评估手段4.1.1 鼻内窥镜检查鼻内窥镜检查能够直接反映腺样体的大小、颜色、形态、是否压迫咽鼓管咽口及堵塞后鼻孔的面积，此检查安全性及诊断准确性较高28。4.1.2 影像学检查包括鼻咽部侧位X线片检查及鼻咽部CT检查，能够测量鼻咽气道阻塞程度，观察邻近骨质，易于鉴别诊断29。4.2.1 睡眠实验室检查主要指基于睡眠实验室的多导睡眠监测（PolySOmnOgr叩hy,PSG）,包括监测患儿夜间的眼动电、脑电、心电、肌电、呼吸气流、胸腹运动、氧饱和度、体位、鼾声、经皮/呼气末二氧化碳分压等。虽然PSG在儿童中的应用有一定局限性和不足3。-32,但是对于腺样体肥大患儿，在条件允许的情况下应首先建议进行标准PSG监测，以便明确睡眠呼吸暂停的严重程度、夜间缺氧状况、睡眠质量等口%33。多导睡眠监测依据最新美国睡眠医学会（AASM）睡眠及相关事件判读手册34进行判读分析。4.2.2 家庭式睡眠检查最常使用的是便携式睡眠监测35-36,其导联较少，且不被限定在实验室，患儿及家长更容易接受。对于不便开展睡眠实验室监测的一些科室或基层医院，可建议腺样体肥大患儿进行便携式睡眠监测，以初步评估其睡眠呼吸障碍。此外动态氧饱和度监测也可作为检测儿童睡眠呼吸隙碍性疾病的一个初筛手段137-4。）.近年来体动记录仪的研究正在兴起，其在儿童中的应用有待进一步研究。5相关诊断标准5.1 腺样体肥大的诊断标准5.1.1 鼻内窥镜检查I度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔25%以下：II度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔26%50%；III度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔51%75%；IV度阻塞：腺样体阻塞后鼻孔76%100%；HI度以上伴有临床症状为腺样体肥大。5.1.2 影像学检查以腺样体最突出点至颅底骨面的垂直距离为腺样体厚度A,硬腭后端至翼板与颅底交点间的距离为鼻咽部的宽度N.AN0.60属正常范围；A/N在。.61070之间属中度肥大；AN>0.71即为病理性肥大。5.2 儿童睡眠呼吸替停诊断标准5.2.1 国内现行标准为2007年发表的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）基于PSG监测，每夜睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ObStrUCtiveApneaIndex,OAD大于1次/小时或呼吸暂停低通气指数（APneaHypopneaIndex,AHD大于5次/h为异常。最低动脉血氧饱和度(LoWeStOxygenSaturation,LSaO2)低于0.92定义为低氧血症。满足以上两条可以诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。5.2.2国际最新儿童OSA诊断标准以下为美国睡眠医学会(AASM)发布的最新诊断标准。建议国内有条件的医院执行此标准。诊断须满足A和BP1：A、至少存在以下一项症状:打鼾；睡眠期间存在用力呼吸、胸腹矛盾运动或呼吸受阻；困倦、多动、行为问题、学习问题。B、整夜PSG监测证实存在以下一项或两项：睡眠中阻塞型呼吸暂停、混合型呼吸暂停或低通气大于等于1次/h；阻塞性肺泡低通气形式，即25%睡眠时间存在高碳酸血症(PaCO2>50mmHg),并伴随至少以下一项：打鼾；鼻压力吸气波形变扁平；胸腹矛盾运动。6中医辨证肺脾气虚证：交替性、间断性鼻塞，涕清稀或黏白，咳嗽，无痰或少量白痰，多汗，倦怠，气短懒言，声音低怯，纳少腹胀，大便漉泄，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸：腺样体肿大色淡，多伴有鼻黏膜苍白；舌淡胖有齿痕，苔白，脉缓弱。肺肾阴虚证：交替性、间断性鼻塞，涕黄白，量不多，顽薮不适，口咽干燥，偶有明痛，咳嗽，少量黄黏痰，体弱多病，形体消瘦，学习能力差，睡眠时有鼾声，可见张口呼吸，夜卧不宁；腺样体肿大色红或暗红，舌红少苔，脉沉细弱或细数。气血瘀阻证：鼻塞日久，持续不减，少量白黏涕，咳嗽，少量白黏痰，耳内闷胀，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸；腺样体肿大暗红，上布血丝，舌质暗红或有瘀斑，脉涩。痰凝血瘀证：鼻塞日久，持续不减，痰涕黏稠，色黄，咳嗽，咯痰，痰臼黏，量不多,咽痛，尿床，听力下降，睡眠中鼾声时作，张口呼吸；腺样体肥大，表面凹凸不平，呈明显分叶状，色红或暗红，表面可附有分泌物；舌红或紫暗，苔腻，脉滑或涩7临床治疗一般治疗与预防：预防感冒、避免接触过敏原142、合理饮食，如减少甜食及油腻食物的摄入、减少或尽量避免二手烟的吸入NJ。锻炼身体、控制体重”"J等也可能对腺样体肥大及睡眠呼吸障碍有改善作用。轻度腺样体肥大患儿若未引起明显局部症状及睡眠呼吸紊乱，早期应重视生活调整W,并密切关注疾病进展及症状表现4町。中医辨证治疗：根据患儿临床表现、舌象、脉象，进行中医辨证，结合内窥镜下腺样体检查、必要时PSG监测，确定相应的治疗原则，道方用药。肺肾阴虚证、肺脾气虚证及气血瘀阻证，常以知柏地黄丸、补中益气汤、会厌逐瘀汤等方剂加减，若鼻涕浓稠量多，可加陈皮、半夏、枳壳、瓜要等，若鼻塞较甚，可加苍耳子、辛夷花等；痰凝血瘀证，常以导痰汤合桃红四物汤治疗，随证加减。中医其他疗法或可改善症状并辅助治疗，但目前仅有少量研究报道，鼓励更多学者进行更可靠临床研究，以提供高质量的文献支持。有临床症状并伴腺样体IV度阻塞，或症状明显的腺样体In度阻塞患儿，应建议PSG监测，如睡眠中出现低氧血症需积极治疗。如经保守治疗，症状及腺样体肥大未得到改善或缺氧未得到缓解，应考虑手术治疗。如腺样体肥大引发OSA的患儿已出现神经系统、内分泌系统或心血管系统并发症，应考虑手术治疗。8结语基于以上论述，中医对于腺样体肥大的临床诊疗专家共识推荐旨在强调腺样体肥大与睡眠呼吸障碍这一者之间的重要关系，并对腺样体肥大提出更新更明确的中医证候及对应诊疗方案。世界中医药学会联合会睡眠医学技术标准审定委员会儿童睡眠呼吸障碍工作委员会临床专家已对以下达成共识：1）中医治疗可使一些患儿减小腺样体体积，改善临床症状，使部分患儿避免手术；2）中医治疗可改善单纯腺样体肥大引发睡眠呼吸暂停的症状；3）在等待手术的一段时间内，中医治疗可改善患儿症状，减轻患儿痛苦：4）中医治疗可改善鼻腔局部炎症，为手术治疗创立条件；5）中医治疗可使复发患儿避免接受二次手术治疗；6）中医治疗可帮助前瞻手术治疗效果。综上所述，中医药在腺样体肥大患儿的治疗过程中起着重要的作用，也是治疗和改善儿童睡眠呼吸紊乱的重要治疗手段，广大临床医生，尤其是儿科、耳鼻喉科、睡眠科、口腔科、内科等，应当给予此疾患足够重视。