乳腺癌手术治疗单病种质控查检表.docx

单病种（乳腺癌手术治疗诊断编码ICD.10）质控查检表患者姓名I住院号出院科室I主管医师质控内容质控时间：TC-I:手术前评估和治疗前临床TNM分期治疗前是否完成TNM分期口是否治疗前TNM分期结果：TNM临床TNM分期前主要检查项目：乳腺彩超是口否胸部CT口是口否腹部CT口是口治疗前是否接受（MDT）多学科协助诊疗口是否TC-2:手术适应症和手术方案1.术前评估有无淋巴结转移口是否2.是否乳腺癌手术治疗是否TC-3:手术后并发症与再手术情况是否有：是口否手术后并发症:肺栓塞口深静脉血口败血症口出血或血肿口伤口裂开口猝死口呼吸道并发症口生理代谢紊乱口手术相关感染口异物遗留口麻醉并发症口输血输液不良反应口乳腺手术后特指并发症的选择:乳糜漏或淋巴漏口切口出血口切口积液和感染口皮瓣坏死口患肢淋巴水肿口胸长神经损伤口胸背神经损伤口其他口0-31天内非计划二次手术：口是否TC-4:预防性抗菌药物使用情加二是否使用预防性抗菌药物：是口否抗菌药物选择是否合理：口是口否抗菌药物用药时机是否合理：口是口否抗菌药物用药时限是否合理：口是口否使用首剂抗菌药物起始时间：TC-5:术后病理学诊断和治疗方案1.术后病理诊断：口是口否病理诊断结论：（1）术后病理报告记录,是否有肿瘤大小、切缘、脉管浸润：口是否（2）术后病理报告记录,是否侵犯皮肤和/或胸壁：口是否（3）术后病理报告记录,是否有检查淋巴结组数：口是口否（4）术后病理报告记录,是否有免疫组化检测内容：口是口否（5）术后病理报告记录,有无病理类型分级：口是口否病理分期要素：（1） T（原发肿瘤）（2） N（局部淋巴结）：（3） M（远处转移）：（4）乳腺癌TNM病理分期结论：2.术后乳腺癌综合治疗（1）放疗：口是否（2）内分泌治疗：口是口否（3）靶向治疗：口是口否TC-6:输血量是否输血：口是否TC-7:住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知情况是否有提供乳腺癌术前、术后健康教育：临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。口是口否乳腺超声：每6个月一次。口是否乳腺铝靶照相：每年一次。口是否胸片：每年一次。口是否腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。口是口否存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。口是口否血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。口是口否应用三苯氯胺的患者每年进行一次盆腔检查。口是否TC-8:手术切口愈合情况手术切口类别的选择：口0类切口口1类切口口类切口口I类切口口无法确定或记录手术切口愈合情况的选择：口甲级愈合口乙级愈合丙级愈合口深部感染无法确定或记录TG9:离院方式：住院天数（）术后住院天数（）离院方式（）TC-10:患者对服务的体验与评价：口是口否TC-Il:住院天数与费用