区医院保证诊疗计划适宜性的措施与管理规定.docx

X市X区人民医院保证诊疗计划适宜性的措施与管理规定1 .诊疗计划的内容诊疗计划应包括：诊断依据、进一步检诊的项目、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。2 .诊疗计划的形式诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，常规形式是与病历书写结合进行，入院首次诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在病历中有文字记载，而不允许是无从考查的“口头意见3 .适宜性诊疗计划的制定3.1 病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划；3. 2治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案。诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案；4. 3许多疾病的病程转化往往有一定的规律可循。制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈强。4.具体要求4.1 在制定诊疗计划时，应该全面考虑患者的病情。4. 2要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。4. 3明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。4. 4有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。5. 5制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。6. 适宜性诊疗计划的实施住院医师制订诊疗计划后，上级医师应及时检查患者和病历，审核诊疗计划的适宜性，并作必要的补充和修改。“诊疗计划”确定后，住院医师按计划逐项开列医嘱，及时执行。上级医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并根据患者病情及治疗效果随时修正计划。诊疗计划的执行结果须记入病程记录。7. 监督与管理7.1 科主任及科室质量与安全管理小组每月要对本科室患者诊疗计划适宜性及执行情况进行监督检查并做好书面记录，特别是要重点抽查科室重点疾病与重点手术患者，对存在的问题要督导及时整改。7.2医教科将定期对全院各临床科室诊疗计划适宜性及执行情况进行抽查，重点抽查科室重点疾病与重点手术患者，同时检查科室督导整改情况。