X医院患者病情评估制度及术前讨论制度.docx

X市X区人民医院患者病情评估管理制度1 .患者病情评估由本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施。2 .通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、预后、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，并根据病情变化情况及时进行评估，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。3 .患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。特别强调手术风险评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等环节的风险评估。4 .执行患者病情评估人员的职责4.1 在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。4.2随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时对患者进行病情评估。4.3在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。4. 4评估结果应告知患者或其授权委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情同意后签字确认。5. 5积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。5.医师对患者的病情评估5. 1医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。5. 2按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。主管医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其授权委托人。5 .3普通患者病情评估应在24小时内完成，急诊患者1小时内完成，危重患者及时完成，病情变化随时完成。评估情况必须在住院患者病情评估及入院医患沟通记录表中进行书面告知，并由患者本人或其授权委托人、直系亲属签名。6 .4手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。5. 5患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估，必要时申请全院会诊，进行集体评估。5. 6住院时间230天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。填写住院患者病情再次评估表存入病历。5. 7患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。6. 8对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。5.9对急诊创伤患者需进行“严重程度评估"。6.护理人员对患者的病情评估7. 1初次评估：6.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求。6.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。6. 2再次评估：6.2 .1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内的患者进行评估、记录，主要内容:按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理;治疗依从性。6.3 .2在下列情况下，需对患者及时评估及记录,评估重点内容按医嘱及病情需要决定：判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉前后。7.患者病情评估操作规范与程序7. 1医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院指征，并按病情制定诊疗方案。如果经病情评估需要住院治疗而患者又拒绝入院的，医生必须在门诊病历中做好必要的知情告知记录，并由患者或其家属签字认可。7.2入院病情评估由经治医师或主管医师完成，并填写住院患者病情评估及入院医患沟通记录表,上级医师审签。1.1 3急危重症患者或住院患者再次病情评估，由经治医师或主管医师会同上级医师共同完成，经治医师或主管医师填写住院患者病情评估及入院医患沟通记录表（入院时即属危重患者）或住院患者病情再次评估表；特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成急危重症患者的病情评估，上级医师复核并签字认可。7.4 住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或经治医师完成。7.5 出院前评估须有上级医师参与，由经治医师在出院前最后一次病程记录中体现，上级医师审签。8.教育监督考核机制8.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医教科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。8.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和绩效挂钩。8.3科室日常督促，每月定期考核患者病情评估工作；医教科、质控办、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，将检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。8.4对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误、造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。X市X区人民医院手术前讨论制度1 手术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在科主任（或高级职称医师）、医疗组长主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。必要时邀请麻醉科及有关科室人员参加。2 .术前讨论应该在术前准备基本完成后，且必须在术前一天或之前进行。3 .讨论时由经治医师报告病史（包括现病史、体征、辅助检查、目前病情等）提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况；如有遗漏由其上级医师补充。4 .术前讨论内容应包括：4.1 术前诊断及依据；4.2 手术指征及方法；4.3 围手术期的注意事项（并发症的防治措施、抗生素使用、输血及术后处理、护理具体要求等）；4 .4其他需要告知的事项；5 .5拟麻醉的方法及注意事项、措施；6 .6手术组人员安排。7 .术前讨论范围：分医疗组组内讨论，科内讨论，院内讨论。7.1 组内讨论：包括一、二级手术风险较小的手术，由医疗组长主持讨论。7.2 科内讨诊：包括三、四级手术及风险较大的手术，由科主任（或高级职称医师）主持讨论。7.3 院内讨论：包括涉及多学科、多专业的病例及由医疗组长申请，科主任同意后，报医务科。在医教科组织下，由科主任主持讨论。8 .讨论时参与者应充分发表意见，最后由主持人全面分析总结，制定具体手术方案及相关决策。9 .术前讨论意见及结论应按照病历书写基本规范要求，由经治医生及时记入病历，并由主持人审签；科内及院内讨论原始内容应记录在手术前讨论记录本上。10 各手术科室应制定本科室手术前讨论制度，明确医疗组内讨论手术和科室内讨论手术。