冠状动脉造影指南上.doc

冠状动脉造影指南上 冠脉造影是目前能在活体显示其解剖构造的唯一的方法。年o首先开展经肱动脉切开行冠脉造影。经皮穿刺动脉的方法是年所介绍,年和第一次应用,年和加以改进,。目前,冠脉的介入治疗和手术治疗都基于其造影,冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计,基于冠脉造影的冠脉血流储藏测定还可以提供功能指标。第节适应证和禁忌证 适应证随着技术和经历而扩大。对于冠脉的适应证,有句名言,只要操作医生称职合格,设备完善,对患者的危险性在可以承受的围,但凡需要显示冠脉才能解决的临床问题都有冠脉造影的指征。但应用最多的适应证是对已高度疑心为冠心病的患者作进一步的检查,如药物治疗效果不好,估计要做再血管化治疗的心绞痛患者；患者的心绞痛也许不重,但其他检查提示多支血管病变,左主干病变；不稳定型心绞痛,如新发生的心绞痛,梗死后心绞痛,变异型心绞痛等。另外一组患者冠心病的诊断不明确,需要做冠脉造影予以澄清,如不典型的胸痛,无创检查的结果模棱两可；难以解释的心衰或室性心律失常；拟进展其他较大手术而又疑心冠心病的患者,包括心电图异常波,改变,不典型心绞痛,年龄岁的患者；拟进展心脏手术的患者,如年龄岁应常规行冠脉造影。他们的适应证可能会有一些争论。年美国心脏病学院和美国心脏病学会冠脉造影委员会制定了冠脉造影适应证，见表。表冠状动脉造影适应证无病症的患者非侵入性检查发现高危冠心病的根据,如左主干病变、多支血管病变、左室功能受损患者的职业对其他人的平安有影响,如飞行员、汽车司机、消防队员、警察、运发动等可疑冠心病患者复成功后有病症的患者药物、溶栓或搭桥手术治疗效果不好的患者不稳定型心绞痛变异型心绞痛心绞痛合并以下情况者:非侵入性检查发现高危冠心病的根据同时有心肌梗死、高血压的历史和心电图改变不能耐受药物治疗基于职业和生活习惯的考虑反复不明原因的肺水肿有心绞痛或非侵入性检查发现心肌缺血证据的患者在施行血管手术前心肺复成功,但没有急性心肌梗死的患者不典型胸痛心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变疑心冠脉痉挛伴有左心功能不全的病症或征象急性心肌梗死恢复期休息或轻微活动后出现心绞痛左心功能不全,特别是伴有反复心肌缺血或明显的室性心律失常非侵入性检查发现心肌缺血证据非波心肌梗死瓣膜疾病欲施行瓣膜手术,胸部不适,心电图提示冠心病岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术先天性心脏病续表有冠心病病症或征象的患者疑心冠脉畸形岁的男性患者,绝经后的女性患者欲施行根治手术其他情况主动脉病无明显原因的、收缩功能正常的左心衰竭岁的男子或绝经后的女性肥厚型心肌病患者伴心绞痛,药物治疗无效欲施行手术第节冠状动脉和左室造影的入路一、经股动脉法以下所要介绍的冠脉造影方法都要穿刺股动脉,股动脉也是冠脉介入治疗最常选用的入路,大多数心脏介入治疗的设备和器械也都是为股动脉入路而设计的。之所以选用股动脉是图腹股沟区解剖模式图因为股动脉的径大,血液循环不容易受损。小到的造影导管,大到的导管,都可以通过穿刺的方法从股动脉置入,大多数的导管拔除后不用手术修复,只需按压一段时间便可。股动脉的自身修复也很快,反复穿刺也不致造成很大问题,甚至可以在小时再次置入动脉鞘管。动脉鞘管也可留置日而不会损伤血管。大多数初学者学习心导管技术是从股动脉穿刺开场,但这并不意味股动脉穿刺很简单。可以设想,如果因穿刺造成股动脉夹层、腹膜后血肿、腹股沟血肿,无论其后的介入治疗方案得如何好,也不得不终止。特别是如果在术中要用溶栓药,术后要加强抗凝,有一个腹股沟血肿是很使人头痛的。在介绍股动脉的穿刺方法前先复习一下腹股沟区的解剖图,股动脉和股静脉穿行于腹股沟韧带之下,股骨头和耻骨上支之上。股神经在最外侧,股动脉居中,股静脉在最侧。腹股沟韧带以上是腹腔,因此穿刺点应在腹股沟韧带下,过高可能造成腹膜后血肿。为防止腹膜后血肿,初学者一般在较低点穿刺,以为穿刺点越低越平安,但实际上是穿刺过低,导丝可能于股动脉在股骨头的弯曲处受阻,而且在术后因没有“骨性平台而止血困难。切不可把腹股沟皱褶当作韧带,肥胖患者的皱褶低于韧带,而较瘦患者的皱褶可高于韧带。作者的经历是在穿刺前先摸准韧带的位置,并肯定在穿刺点下有较硬的“骨性平台,以便拔管后压迫止血图。图股动脉穿刺点的选择第个穿刺点过高,针尖进入腹腔。第个穿刺点过低失去术后压迫的“骨性平台。第个穿刺点恰好在“骨性平台之上图是股动脉穿刺的方法和步骤。局部麻醉:这一步骤常被无视,有的术者为追求速度甚至未等麻醉生效便开场穿刺,给患者造成痛苦。作者认为满意的麻醉是很重要的,如果患者因疼痛不能很好地配合反而会耽误时间。常用或的利多卡因局部麻醉,先注射皮丘,然后在穿刺针要经过的路径麻醉,估计到达股动脉的深度后在股动脉的上下、左右浸润麻醉。在注射麻药前要回吸,以免麻药直接注入血管。一般要注射麻药左右。局麻后患图股动脉穿刺的手法用左手示指和中指固定股动脉,右手持针,进针角度°。：股动脉：髂外动脉：腹股沟韧带：股深动脉：耻骨：股浅动脉图送入导丝和动脉鞘者有时也会感到头晕,这是利多卡因的作用,多能很快消失。股动脉穿刺:过去比拟常用的是前后壁穿刺的方法。术者用左手示指和中指触摸股动脉的搏动最强点,穿刺时针头与动脉呈°,缓慢进针直到有股动脉搏动的感觉,继续进针穿过股动脉,退出针芯,缓慢退穿刺针,见到鲜红血液喷出,说明针已在股动脉,可送进“型导丝,推送导丝不能有任何阻力。如阻力发生在股动脉应退出导丝,此时不再有血液回流,说明穿刺针已在股动脉外,如过深可稍退,过浅应稍进,直到有喷射状血液流出。如阻力发生在髂动脉,问题多为髂动脉扭曲或狭窄所致。如果用的是可移动轴心导丝,可抽出一些轴心,使远端柔软局部延长,然后再试推送。如果还不成功,可送入动脉鞘,然后从鞘中送入导丝,此导丝既软又滑,对血管损伤很小,多数应成功。送入动脉鞘:作者常将导丝送至腹主动脉,确认导丝在血管才送入动脉鞘,送动脉鞘时应缓慢而有力,边送边转动动脉鞘,进入股动脉常有落空感图，。二、经肱动脉法年曾武断地说,自称能熟练掌握和两种造影方法的人其实两种都不会,他的意思是只能熟练掌握一种方法。但现在的情况与7年已大不一样。对于一个病人很多的导管室,掌握两种技术并不是很困难的事情,如果只会一种方法倒是很不利的。以下情况用经肱动脉法较为有利。腹主动脉以下的血管病变髂、股动脉,如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等,使经股动脉法操作困难或根本不可能；在门诊做冠脉造影或冠脉介入治疗,患者当日出院而无需卧床；服用华法林的患者,用经肱动脉法可明显减少出血并发症。法一肱动脉切开和缝合患者平卧于手术台,手术台的右侧有一长板,可以搁放右手,使右上肢保持伸直的位置。消毒铺巾后,用的利多卡因行局部麻醉。皮下麻醉注射点应在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上。麻醉还应深达肱动脉鞘的侧方,以减少操作时牵拉肱动脉的疼痛。横行切开皮肤,切口大小取决于患者胳膊大小和肱动脉深度。用小拉钩拉开皮肤,弯止血钳钝性别离,注意不要撕破静脉,肘静脉分出后可用0丝线吊起,以备后用。肱动脉鞘要完全翻开,彻底别离动脉周围筋膜,不要图省事而在动脉外表留有很多组织,使以后的缝合困难。别离好动脉后用一条缝线穿过动脉,以便其后牵拉动脉,两条橡皮筋穿过动脉,只要向上提拉便可止血。为预防血栓形成和栓塞,在切开肱动脉前向动脉的远端注射肝素盐水。动脉切开方法没有特别的要求,随术者习惯而定,既可以用弯眼科剪分开,也可以用尖刀切开。动脉切开的主要危险是损伤正中神经,正中神经位于桡动脉的前方。在术前要告诉患者,如发生电击或疼痛的感觉,并向手指放射,应告诉医生,这往往意味着碰到了正中神经。完成冠脉造影将导管撤出后,肱动脉的远端和近端应有喷射状血流从切口流出。如动脉远端血流缓慢或根本没有血流,可将一条探针插到动脉的远端,通常血流可以恢复。如果血流仍不能恢复,术者或可以关闭切口,然后严密观察脉搏和肢体的循环,也可以用导管试取血栓。通常用荷包法缝合动脉切口,这种方法可能会产生轻度的动脉狭窄,但的患者可维持正常脉搏。如果动脉较小,可用横向缝合。肱动脉切开和缝合的过程见图、。图肱动脉切开的步骤切开部位在肱动脉最明显处,肘窝皱褶之上止血钳钝性别离肱动脉橡筋带绕过肱动脉以便止血和牵拉肱动脉肝素溶液肱动脉注射眼科剪分开肱动脉送入导管橡筋带缠绕肱动脉近端和导管以便止血图肱动脉切开的荷包缝合用缝线做荷包缝合,注意侧方的进针要尽量靠近动脉切口的边缘,以防止动脉狭窄二经皮穿刺肱动脉过去经肱动脉行冠脉造影一定要切开肱动脉。如上所述,切开肱动脉不仅费时而且不易操作,并发症也较多。随着冠脉介入诊断和治疗的器械日益小型化,最近经皮穿刺也开场用于肱动脉甚至桡动脉,这对没有经过肱动脉切开专门训练,但精于经皮穿刺的医师却是很大的便利。经皮穿刺肱动脉比拟容易,选用的穿刺针、导丝和动脉鞘与穿刺股动脉大致一样,只是动脉鞘为或。选择肱动脉搏动最明显的地方作穿刺点,常规用利多卡因做局部麻醉,切开皮肤。与穿刺股动脉不同,由于肱动脉较细,所以穿刺的角度要小一些,以°°为宜。穿刺针进入肱动脉后送入导丝,作者比拟愿意用的长导丝,将导丝一直送到升主动脉,然后再将导管沿导丝送到升主动脉,这样不易损伤血管。老年人的锁骨下动脉或无名动脉可能比拟迂曲,一般导丝很难通过,此时可用导丝,此导丝的特点是很滑,通过弯曲的性能好,不容易损伤血管。先将导丝送到升主动脉,然后顺导丝送入导管。上述冠脉造影法都可从肱动脉做,如多功能管方法,方法,甚至方法。图肱动脉切开的横向缝合将动脉夹置于切口的近端和远端,在和点处各做一固定缝线牵拉固定线动脉切口呈横向做个连续缝合无狭窄可见第节冠状动脉和左室造影的操作技术通常需要三条导管才能完成冠脉造影和左室造影,左右导管和猪尾导管,过去常用F和导管,但现在多用甚至导管,导管细了股动脉的并发症也就少了许多,患者也可以早一些出院。造影的顺序取决于术者的习惯,也取决于病变。原则是先获取最重要的资料,然后再做不甚重要的操作。如患者有严重的心绞痛,临床考虑为左主干病变,或患者有明显的心力衰竭,左室造影有可能诱发心力衰竭,都应先做冠脉造影,否则左室造影后患者出现严重的心绞痛或心力衰竭,使操作不能继续进展下去。一般来说应先做左冠脉造影,再做右冠脉造影。如果术者考虑右冠脉是主要病变,也可先做右冠脉造影。一、法法是最常用、最容易掌握的经股动脉途径造影方法。曾说,左导管可以自己找到左冠脉开口。这一点也不夸,左的特殊塑形有两个弧度,第个弧度使导管尖端指向左冠脉开口,第2个弧度靠在主动脉壁上,提供较强的支持力。一左冠脉造影选择适宜的冠脉造影导管穿刺股动脉插入动脉鞘作者喜欢在穿刺股动脉成功后插入或者的inch或者inch型导丝,在线透视下看到导丝进入腹主动脉后再送入动脉鞘,这样可以确保导管走行在真腔,防止导管所致的动脉夹层。注入肝素 。将导丝送至主动脉弓助手固定导丝,术者推送导管至主动脉弓,撤出导丝,吸出可能含血栓的血液弃之,用肝素生理盐水冲洗导管,接上三通。记录动脉血压将注射器充满造影剂,再用造影剂冲洗一下导管,同时也是看一下导管的位置。推送导管进入冠脉口不同的术者愿意选择不同的投照角度进入左冠脉口,经典的角度是° ，但作者更愿意采用位。在位上,只要导管第二弧度的长度适宜,左冠脉的开口无异常,缓慢推送时导管便可自动跳入左冠脉口,无需更多的操作。在位的另一好处是观察导管进入升主动脉后的形态,对选择左导管很有好处图。除非术者主动脉的大小,一般先用第个弧度为的左导管,简称为。如果左导管进入升主动脉后管尖掉入冠状窦,一般说明太大,应选小一号的导管。如果管尖朝向上,并有折回的倾向,说明太小,应选大一号的导管,或。也有的术者不交换导管,而是在° 插入导丝,用导丝拉直导管,将导丝一直送到冠状窦,然后再沿导丝把导管送到接近左冠状窦的地方,抽出导丝导管便会自动跳进左冠脉口。术者还可以根据导管进入升主动脉后的位置和形态,决定是否需要旋转导管以及旋转的方向。有时导管进入升主动脉后并不是直接进入左冠脉口,这时需要对导管进展操作。导管进入升主动脉后导管尖可落在右冠状窦,右冠状窦位于左冠状窦的前方,顺钟向转动导管可把导管尖转向后进入左冠状窦。导管进入升主动脉后导管尖还可落在无冠状窦,无冠状窦位于左冠状窦的前方,逆钟向转动导管可把导管尖转向前进入左冠状窦。作者常在位判断导管尖落在哪一个冠状窦图。图左导管的选择导管的第个弧度太长,导管尖总是掉入冠状窦导管的第个弧度太短,导管尖向上翘图左导管的操作手法导管尖直接进入左冠状动脉口导管尖进入右冠状窦,应顺钟向转动导管导管尖落在无冠状窦,应逆钟向转动导管有时左冠脉口较高,推送左导管只能将导管送入冠状窦而不进入左冠脉口。在这种情况下,可在° 把导管退到主动脉弓,然后再次送入导管,多数应该成功。注射少量造影剂看导管尖是否与冠脉近端同轴在位观看的好处是可以看到导管尖是否与左主干同轴。如果管尖朝上,注射的造影剂可能会冲向左主干壁,造成左主干夹层,这时应将导管退出一些。很多初学者不注意这一点,只要导管进入左主干就开场注射造影剂,多数情况下没有问题,但一旦造成左主干夹层就很严重了。行冠脉造影注射造影剂的技术先少量注射造影剂使导管尖与动脉壁脱离接触,再快速注射造影剂使之充盈整个冠脉树,切不可一开场就猛烈注射造影剂,此时导管尖可能还与动脉壁接触,有造成夹层的可能。对注射造影剂的量没有硬性规定,以清楚显示冠脉树而又不产生并发症为原则,一般左冠脉造影需要,右冠脉。如果右冠脉较小切不可注射过多的造影剂,注射过多过快容易造成心室颤抖。二右冠脉造影完成左冠脉造影后需要更换右冠脉造影导管。作者建议更换任何导管都要先插入导丝,然后退出导管,将导丝留在腹主动脉。这样做的目的是在退出导管时,一是可以防止动脉夹层,二是可以确保再送入导管的通路。与左冠脉造影不同,右导管进入右冠脉口需要一定的经历和操作技术,对初学者是比拟难的,初学者往往花费数小时寻找右冠脉。如掌握以下要点,也不是高不可攀的技术。第一要注意升主动脉是否弯曲,如果升主动脉弯曲不明显,可按正常步骤操作,先将导管送抵冠状窦水平,然后退出数厘米,并开场顺钟向旋转导管,边转边缓慢退导管,大多数情况下导管应自动“跳入右冠脉口。比拟困难的情况是主动脉明显弯曲,此时主动脉的根部已不在通常的位置上而是弯到了正常位置以下,初学者容易将升主动脉的中段当作主动脉的根部,花费很多时间在该处寻找。此时应将导管一直插到冠状窦水平,顺钟向旋转导管,使导管尖指向前,然后逐渐向上拉导管。有的术者在升主动脉中段开场旋转导管,但作者习惯先将导管插到冠状窦水平,这不单是操作习惯的不同,而且通过观察导管的走行方向,使术者知道升主动脉是否弯曲和主动脉根部的位置。大多数情况下,右冠脉口应在冠状窦水平之上数厘米图。第二要注意髂动脉是否弯曲,高度弯曲的髂动脉可能限制导管的旋转,旋转力不能传到远端,结果是导管在腹主动脉已打了圈,在升主动脉的导管却没有多少转动。认识不到这一点是危险的,术者可能会拼命旋转导管,企图使升主动脉的导管进入右冠脉,而此时腹主动脉的导管已经打了死结。如果体外旋转导管而升主动脉的导管不是的转动,应疑心导管在腹主动脉是否打了圈。另外,在旋转导管使主动脉压力的波幅突然减小也应疑心这个问题。解决的方法是朝圈的反方向转动导管,使之顺开。但有时结已打得很死,转动导管的方法已不能奏效,只能用力将已打结的导管拉直,拉入动脉鞘,再连动脉鞘一起拉出。第三要注意右冠脉异位,如果很长时间找不到右冠脉应考虑是否有冠脉异位。最常见的右冠脉异位是右冠脉发自左冠状窦,在通常的位置当然找不到。仔细和反复阅读左心室造影,有助于确定右冠脉的起源。如果上右冠脉发自主动脉的前方,应疑心右冠脉发自左冠状窦。导管对冠脉异位通常是无能为力的,可以选用导管。在° 上将导管指向前方,常能成功地进入异位的右冠脉。右冠脉如开口过度朝下,用导管也不好找,此时应用导管可能有效。操作的方法:用常规的方法将导管送至冠状窦,继续推送使导管在升主动脉形成一个圈,导管的尖端先朝上然后折向下进入右冠脉图。图明显的升主动脉弯曲使的开口朝下主动脉途径肱动脉或桡动脉途径图应用导管进入开口垂直的导管嵌顿是右冠脉造影常见的问题,主要由于右冠脉较小、右冠脉痉挛及右冠脉开口病变。当压力波幅下降时是不能行冠脉造影的,因此时注射造影剂有可能诱发心室颤抖,还有可能造成右冠脉夹层。在大多数的情况下稍退出导管或顺钟向旋转导管可能解决导管嵌顿的问题。有时退出导管也解决不了嵌顿的问题,或者一退导管,导管就“弹出冠脉口,反复操作不仅延长手术时间,还可能因导管反复进入右冠脉口造成夹层。这时可以采用“打了就跑的方法,即在嵌顿的情况下缓慢注射少量造影剂,一旦冠脉充分显影就退出导管,切记在嵌顿的情况下不可长时间和大量注射造影剂。三左心室造影在大多数情况下术者一般先做左心室造影,这没有更多的道理而是术者的习惯。左心室造影的步骤同前述的左冠脉造影,作者习惯选择°推送导管进入左心室。在°，将导管推送抵达冠状窦,继续推送使猪尾导管的圈弯向上。此时圈弯向上的方向很重要,朝向后很难进入左心室,朝向前则比拟容易进入左心室。当术者将导管的圈弯好并且通过顺钟向旋转导管,将圈转向前后,便可以缓慢后撤导管。在大多数情况下,导管应在后撤中自动落入左心室。导管进入左心室后可能接触左心室壁引起频发室性早搏,甚至室性心动过速,术者不必惊慌,稍等片刻,大多数的室性心律失常便可自动消失。如果室性心律失常持续存在而患者又不能耐受,可重新调整导管的位置,使之脱离左心室壁,位于左心室的中部。频发室性早搏和室性心动过速一般不会变成心室颤抖,药物如利多卡因也没有预防效果,不必在左心室造影前常规应用。导管进入左心室后可注射少量造影剂,确保导管尖游离于左心室腔,预防心室肌注射。在*些情况下,猪尾导管很难进入左心室,常见于主动脉瓣狭窄、任何一段的主动脉迂曲使导管失去推力、升主动脉延长迂曲等。对于第一种情况,可插入直导丝,伸出,在°位调整猪尾导管的位置一般是试探性的进退导管使直导丝尖端指向主动脉瓣口,然后快速进退直导丝探主动脉瓣,待导丝进入左心室后固定导丝并推送导管进入左心室,抽出导丝,吸出血液,肝素盐水冲洗。对第二,三种情况,可试用形导丝以增强导管的推送力,还可将形导丝伸出,持续推送顶住冠状窦使之形成一个弯,然后缓慢后退,导丝有可能自动落入左心室,导丝进入后导管就可跟着进入左心室。造影剂的量取决于左心室的大小和有无反流。在大多数情况下,造影剂的总量为,速度每秒。如果左心室扩大或有反流可适当增加造影剂的总量和速度。二、法应该说方法可以顺利完成大局部冠脉造影,仅在*些特殊情况下才需用方法,这些特殊情况主要是冠脉的异位和主动脉高度扩。与导管相比,导管控制方向的性能更好,因此能很容易地旋转导管使之对准异位的冠脉。右导管由于其特殊的形状而跳得很厉害,只能到达两个位置,不是右冠状窦就是左冠状窦。如右冠脉起源于左冠状窦,用右导管找右冠脉是很困难的,在这种情况下用导管具有很大的优越性,因为其方向性较佳,可以旋转到°的任何一点。主动脉扩后冠脉的位置也会发生异常,用导管找左右冠脉可能发生困难,在这种情况下可改用导管。导管的形状很象鱼钩,导管尖朝上,“鱼钩的大小不同,有左、三种,主要根据主动脉的径大小不同来选择。主动脉越大，“鱼钩应越大。一般可以通过目测估计“鱼钩的大小,但有时只有在导管进入主动脉后才知道导管的型号不对,导管在主动脉的形状可以提示术者应用多大的导管图。操作方法:在导丝的引导下导管送到升主动脉,推送导管使之“坐在窦,继续推送导管尖便指向左冠脉口,然后略向上一提,导管尖便进入冠脉口。在操作导管时需注意以下一些问题。与导管不同,推送导管时导管尖朝上并倾向于脱离冠脉口；后撤导管时导管尖朝下,倾向于深入冠脉口。因此欲进入冠脉应后撤导管,欲退出冠脉应推送导管。但在*些特殊情况下,导管的运动与导管一致,即推送导管前进,后退导管退出。在这种情况下如还用常规方法进退导管则适得其反,术者推送导管想把导管退出,但导管却进一步深入冠脉造成夹层等严重并发症。正确的做法是先轻柔地进退导管,观察导管的运动方向,然后再决定是应该进还是应该退图。图导管的选择导管太大,导管尖无法弯向冠脉开口导管太小,导管尖总是进入左室图用导管行冠脉造影的操作方法先将导管送入升主动脉,保持导管尖朝下,形状象“鸭嘴样,继续推送导管使其进入左冠状窦,管尖朝上继续推送导管,使导管尖顺主动脉壁上“爬,直至导管尖进入冠脉开口轻轻拉一下导管,导管尖便深入冠脉口右冠脉的操作方法与左冠脉根本相似,根据主动脉的大小选择、或。主动脉较小时应选用,主动脉较大时应选用。当导管抵达冠状窦后顺钟向转动导管,在°将导管尖转到主动脉的前方,然后再略进退导管便可将导管送入右冠脉。方法的优越性是对导管的方向控制较好,特别适用于异位的冠脉,和过度朝上或朝下的冠脉开口。缺点是导管的尖端偏长,容易深入到冠脉,有造成夹层的可能。三、法输送导管特别要注意老年或高血压患者的右锁骨下动脉和无名动脉可能很弯曲,此时不能强迫导管前进,否则会损伤血管。最平安的方法是在导丝的引导下前进。有时常规导丝也嫌太硬,不能顺应动脉的弯曲,导丝应是很明智的选择图。无论采用什么方法,初学者都要注意自己把持导管的方法和姿势。一般来说,术者应左手推送导管,右手旋转导管,切记不可随心所欲,以后养成不良习惯,再想改就困难图无名动脉弯曲图左冠脉造影长环法，和短环法，左前斜位右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再推送并顺钟向旋转使导管尖进入左主干。左前斜位右前斜位:推送导管至左冠状窦,继续推送并逆钟向旋转使导管尖抵近左冠脉开口,再快速回拉导管约并顺钟向旋转使导管尖进入左主干了。导管和导丝送到升主动脉后撤出导丝,注射器吸出血液,目的是吸出可能存在的小凝血块,然后再用干净的生理盐水冲洗,不要急着找冠脉,养成上述好习惯有助于预防血栓并发症。法可能是所有冠脉造影方法中最需要操作经历的方法,因为S导管本身没有预先做好的弯曲,而要术者自己通过旋转和进退导管来弯成需要的弯曲。当把导管送到升主动脉的左冠状窦后,顺钟向旋转导管可使导管尖转向右冠状窦,逆钟向旋转导管可使导管转向无冠状窦。但在体外旋转导管的度数并不代表导管在体也旋转同样的度数,这主要是导管本身的惰性和肱动脉对导管的限制所致。术者可以快速进退导管数厘米,这样有助于导管的旋转。但正是由于导管的惰性,即便术者停顿转动导管,导管还会继续旋转。有一些初学的医师不认识导管的上述特性,不理解为什么导管已到了位置还会跑掉,结果在操纵导管上白花了许多时间。简单的解决方法是导管到位后再往盘旋转一点,作者个人体会这是非常有效的方法。图右冠脉造影法推送导管至右冠状窦,继续推送并顺钟向旋转,回拉导管使导管尖进入、如果导管尖进入左冠状窦或无冠状窦,顺钟向旋转使导管转向前,稍进退导管使之进入如果导管进入左室,顺钟向旋转导管尖使之朝向前,回拉导管至主动脉瓣上,推送导管并顺钟向旋转使导管尖朝向，再回拉导管进入法可以用一根导管完成左室造影和冠脉造影。进入左室的方法与其他方法小异。作者的经历是在浅将导管送至升主动脉,顶住主动脉窦后继续推送,使导管在升主动脉形成一个圈,然后向后撤导管,如果没有主动脉狭窄,导管很容易弹进左室。但要注意圈的方向,如果在下圈朝向前,导管比拟容易进入左室,如果朝向后则很难进入左室。但现在越来越多的医师不喜欢导管做左室造影,因为导管只有一个端孔,容易造成心肌注射,而且在进入左心室时有误入冠脉的可能。更多的医师喜欢用猪尾导管,只要有导丝引导,猪尾导管在肱动脉行走不成问题,很容易进入左心室。在介绍法冠脉造影之前,有必要先了解冠脉的走行。在横断面,右冠状窦朝前,右冠脉先朝前行走,然后突然折向右。这个解剖特点对冠脉造影和都很重要。在造影时如果导管进入过深可顶住右冠脉的弯曲处,可造成压力下降,甚至可以造成冠脉夹层。如果弯曲的角度过小,球囊特别是支架通过可能很困难。左冠脉从左冠状窦发出,起始段根本与躯体的额状面向平行,然后折向前。法左冠脉造影最常用的方法是在浅位推送导管,抵达冠状窦后继续推送,使导管尖在升主动脉弯向上,朝左,再稍微推送和转动,导管便进入冠脉,见图。右冠脉造影最常用的方法也是在浅位推送导管,当导管抵达冠状窦继续推送使导管尖弯向上,顺钟向转动导管将导管尖转向左,再稍进退导管便可进入右冠脉图。第节静脉旁路造影和乳动脉造影冠脉旁路手术的远期效果明显优于经皮冠脉成形术,但移植静脉的寿命一般只有年,冠脉旁路手术的效果如何完全取决于术后移植的血管的寿命通常维持的时间。但是,移植血管可以在术后任何时间发生闭塞,而且通常是在手术后的早期。大多数的闭塞发生在手术后不久,大约的移植血管在术后周闭塞，,这一阶段闭塞的主要原因是血栓形成,多与技术原因有关,也有的闭塞是因为血管太小。手术后一年累计的闭塞率为,后期的闭塞主要是由于移植血管膜纤维增生所致。以后每过年又有的移植血管发生狭窄或闭塞,这一阶段狭窄或闭塞的主要原因是动脉粥样硬化，。一、静脉旁路造影静脉旁路造影最常用的导管是右导管。在做右冠脉造影时,当右导管进入升主动脉时很容易自动“跳入移植静脉的开口,此时术者感觉到导管被“卡在升主动脉,可以顺便先做静脉旁路造影,因为如果退出导管,做完右冠脉造影后再做静脉旁路造影就不一定能找到静脉旁路的开口,或者找起来很困难,不如找到什么做什么。首先复习一下静脉旁路在升主动脉上的开口。从图可见,右冠脉静脉旁路开口在前,位置最低。左前降支和盘旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁,左前降支静脉旁路的开口最低,盘旋支静脉旁路最高。行左前降支和盘旋支静脉旁路造影取°位,将右导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方,在°位导管尖指向图像的右侧,再上下移动导管,便可进入左前降支静脉旁路或者盘旋支静脉旁路。右冠脉静脉旁路造影要用多功能导管,取°位,将多功能导管的尖端转向升主动脉的前壁,顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠脉静脉旁路。图6冠脉搭桥的常规位置二、乳动脉造影越来越多的心脏科大夫喜欢用乳动脉作为冠脉旁路手术的移植血管,主要是因为乳动脉维持通畅的时间较长,根本是维持终身,而静脉旁路的最长寿命仅年。在欧美国家,择期冠脉旁路手术不应用乳动脉者已极少见,因此在欧美国家,做静脉旁路造影和乳动脉造影是相当多的。冠脉造影中最难做的是旁路造影,而旁路造影中左或右乳动脉造影又是最难做的。左乳动脉造影分两个步骤,第一步是将导管送入左锁骨下动脉,第二步是将导管插入左乳动脉。右导管是最常用的导管,做完右冠脉造影后可直接用右u导管行乳动脉造影。第一步可取浅位,将右导管置于主动脉弓处,其尖端指向下,然后逆钟向旋转,导管应该“弹入左锁骨下动脉；第二步,如果没有阻力可在浅位继续推送导管超过左乳动脉的开口,顺钟向旋转导管使其尖端指向下,再将导管往回撤,在回撤的途中导管尖端便可落入左乳动脉的开口。乳动脉造影的步骤说起来容易但做起来难,至少有的患者进入左锁骨下动脉和进入左乳动脉均不容易。其实进入左锁骨下动脉并不难,难的是推送导管超过左乳动脉开口,在推送过程中导管常被卡在左锁骨下动脉的分支,用力推送有损伤左锁骨下动脉之虞。此时可插入导丝,将导丝一直送到腋动脉,然后顺导丝送入导管,抽出导丝,用肝素盐水冲洗,将注射器充满造影剂,边退边注射造影剂,一旦发现左乳动脉的开口便注射造影剂。注射造影剂时要迅速移动床,紧跟左乳动脉直到左乳动脉与左前降支的吻合口,特别要注意吻合口,因为狭窄常发生在吻合口处。往左乳动脉注射造影剂可引起胸部剧烈疼痛,这是正常现象,不必惊慌,疼痛常在余秒钟消失。如果用右导管找不到左乳动脉可更换左乳动脉导管,此导管的尖端呈°角,正好钩住左乳动脉。第节冠脉造影的分析和诊断一、冠脉的解剖和命名冠脉分成左右冠脉两大系统,大致可以说左冠脉支配左室前侧壁,右冠脉支配左室的下后壁。左冠脉进一步可以分成左前降支和左盘旋支,这两个大血管还分出一些小血管。右冠脉的大分支不多,但在远端分出后降支图。图冠脉的解剖和命名左主干左前降支，对角支，主要的穿隔支盘旋支，钝缘支，盘旋支的后降支P右冠脉，右室支右冠脉后降支右冠脉的左室支，二、投照角度的选择和不同投照角度的冠脉解剖影像冠脉就象是一棵大树,有许多弯曲的分枝,行走方向各异,个体差异大,冠脉造影只是冠脉的投影,是个二维图像,离三维血管的解剖形态还有相当的距离。比方血管走向与射线平行,图像上只是显示一个圆点,只有血管走向与线呈°角,才能显出血管的长度。还有,粥样硬化斑块有向心性的,也有偏心性的,偏心性狭窄在正位可能是明显狭窄,而在侧位狭窄可能很轻,甚至看不出来。这就需要通过各个不同角度的投照尤其是应用相互呈°的投照,使医师能把多个二维的图像设想成三维的解剖概念。常规的投照角度有,后前位加向头或向脚角度,°，°，°加30°向头角度或°向脚角度,°加°向头角度,°加°向脚角度。但是冠脉的个体差异很大,不可能像心脏三位片采用固定的投照角度,无论采用什么投照角度,只要能清楚暴露病变就行。有经历的医师除了掌握常规投照角度外,还会凭经历打出其他一些非常好的角度。这种做法对从事冠脉介入治疗的医师更为重要,找到一个好的投照角度可能与球囊扩一样重要。常用角度见图。一左主干左冠脉起源于左窦,左主干向左并略向前下走行,故显示左主干的最好角度应是正后前位再加一些向脚的角度°°,但左主干的长度和走行有较大的变异,如左主干与脊柱重叠应向左或右旋转一点管球,也就是很浅的左前斜位或右前斜位°°。二左前降支左前降支行走在室间沟,长短、粗细有较大的变异,有的左前降支很粗大,可以绕过心尖,支配下壁的心尖局部,也有的左前降支比第一对角支还细小,因此一旦发生心肌梗死,其硬死面积和病症有很大区别,临床上不乏见到广泛前壁心肌梗死伴下壁梗死,可能就是因为左前降支支配局部下壁所致。其主要分支按先后次序为第一对角支、穿隔支、第二对角支。显示左前降支系统的常用投照角度有,°，用于显示中、远段,但此角度左主干和前降支近与线平行,故显示不完全。°加°向头角度可显示左主干,左前降支的近的全长,并分开对角支。°加°向头角度也是显示左前降支近较好的投照角度,在大局部患者能把对角支和间隔支与前降支分开。但在*些患者,由于左前降支走行得较高,30° RAO加30°向头角度仍不能躲开对角支,这时°加°向脚角度常能到达目的。有的医师还喜欢用左侧位投照,在这个角度对角支是向下走的,与左前降支完全分开。之所以采用如此多的投照角度,主要是冠脉有很大的变异,如果*个角度不能清楚暴露,则要选用另一角度。另外,冠脉狭窄不会在所有投照角度显示,有时一个角度显示不清楚在另一角度就可能完全暴露出来。三盘旋支左主干之后分出盘旋支和左前降支,左前降支根本是左主干的连续,但盘旋发出的角度几乎是°,有的甚至大于°。观察盘旋支分出的角度对盘旋支非常重要,小于°导丝很容易进入盘旋支,大于°导丝很难进入。盘旋支分出后走行在房室沟中,其分支有很大的变异,有的终于一或二支大的钝缘支,有的继续分出后降支,即所谓的“左优势型。很多角度可以显示盘旋支,但显示盘旋支与左主干的交接处以及盘旋支的近段,则以°加°向脚角度最为有用；假设要显示左盘旋支的中远,则以°较佳。四右冠状动脉右冠脉起自右窦,行走在右房室间沟,先发出圆锥支和窦房结支,然后发出一些小的右室支,有时在锐缘处发出一较大的锐缘支,走行在右室的前面,在*些患者这支血管甚至支配室间隔的心尖局部,是一重要血管。在心脏十字穿插前发出后降支,走行在室间沟,发出穿隔支支配室间隔的基底部和后局部。右冠脉的投照角度比拟少,°显示右冠脉的中和后降支较好。°显图冠脉造影常用的角度左冠脉,位,在这个位置,，和近端与线平行,产生假性缩短