胰岛素制剂老年患者使用要点.docx

胰岛素制剂老年患者使用要点按每日胰岛素皮下注射频次可有6个治疗模式：1、一天一次胰岛素注射(1)作为二线用药，对2种以上口服降糖药血糖未达标的老年患者，加用基础胰岛素(推荐首选甘精胰岛素、德谷胰岛素、地特胰岛素、德谷门冬双胰岛素)控制空腹血糖(包括三餐前、晚睡前)。(2)低血糖风险相对较低。(3)起始剂量推荐0.1-0.3U(kg/d)、每晚22点左右注射,如有夜间低血糖风险，可调至早餐前注射，其后应以空腹血糖为剂量调整参考，7olL应每4-5d增加2-4Ud,直到空腹血糖稳定在5.5-7.0mmolL,剂量调整需测定餐后血糖，而降低餐后血糖应以调整饮食结构和口服降糖药为主。(4)治疗3-4月后HbAlc7.5%、空腹血糖达标餐后血糖波动大、自身胰岛素分泌不足患者，需改为每日多次胰岛素注射模式，仅单餐餐后血糖高，可调换为德谷门冬双胰岛素，适当增加剂量在高餐后血糖的餐前注射，空腹血糖达标但胰岛素用量40Ud且超重/肥胖(胰岛素抵抗)的患者，在严格控制饮食的基础上可联用GLP-1RA,非肥胖患者可联合长效磺酰腺类(格列美版的胰岛素受体后效用)。2、一天二次胰岛素注射(1)胰岛功能较差或不便使用基础胰岛素患者，可选择2次d注射预混胰岛素或德谷门冬双胰岛素，根据血糖波动特点，选择30/70、25/75或50/50的配置剂型。(2)起始剂量为0.2-0.4U/(kgd),可按1/2、1/2或3/5、2/5比例分配在早、晚餐前皮下注射，常需配合口服药(二甲双麻，糖甘酶抑制剂，DPP-4i,长效磺酰腺类)以补充胰岛素作用减弱时段的血糖控制，有助于减少低血糖发生和控制体重，尤其在用量>40Ud患者。3、一天三次胰岛素注射(1)适用于应激状态或特殊治疗，针对以日间血糖较空腹血糖升高严重的患者，选择预混胰岛素(30/70、50/50、25/75)每日三餐前注射。(2)起始剂量为0.2-0.4U(kgd),可按2/5、1/5、2/5比例分配在三餐前皮下注射，根据血糖监测情况调整药量，常为短期应用模式，待需求解除后重新调整治疗模式。4、一天四次胰岛素注射(1)适用于胰岛素分泌严重缺乏、前述模式胰岛素治疗血糖控制差(HbAlc>8.5%)或反复发生低血糖、初诊高血糖(HbAlc>9.5%).合并感染、创伤等应激状态的老年糖尿病患者，采用三次餐时速效/短效胰岛素+晚睡前长效(基础)胰岛素皮下注射。(2)初用者起始剂量为0.2-0.4U(kgd),其中1/3-1/2设为基础胰岛素用量，其余用于三餐前，根据血糖水平和变化调整胰岛素用量，经每日多次胰岛素注射控制血糖、纠正糖毒性、改善胰岛B细胞功能后，可减少胰岛素注射次数甚至停用胰岛素(多为新诊断患者)。5、持续皮下胰岛素输注(1)半智能的胰岛素泵可模拟全天不同生理活动和多餐进食对胰岛素的需求、经特制皮下留置针持续注射胰岛素，更有利于全天血糖的平稳控制和减少低血糖风险。(2)适用于胰岛素分泌缺乏(包括长糖尿病病程、成人隐匿性自身免疫性糖尿病)需长期每日多次胰岛素注射、有一定自我管理能力的老年糖尿病患者，需较快纠正高血糖(包括新诊断、感染/应激/创伤伴高血糖院内救治患者)的短期强化胰岛素治疗，不建议用于长期血糖控制不佳、合并心肾功能病变的老年患者。(3)胰岛素用量推荐先经过4次d注射模式预估每日用量，转换时减少10%-20%的总量，根据基础胰岛素用量设置日间、夜间和凌晨每小时胰岛素用量，根据餐时胰岛素用量设置三餐前胰岛素大/中剂量，根据多点血糖监测调整各时点胰岛素用量至血糖控制稳定达标，且不发生低血糖。6、静脉胰岛素注射用于糖尿病急性并发症，如高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒，慢性并发症如糖尿病足以及重症感染、创伤救治、危重症患者救治、肠外营养支持等情况。