中药毒性的本质与合理使用原则.docx

中药毒性的本质与合理使用原则1中药毒性的本质1.1 中药毒性是中药药性的主要组成之一1.2 中药毒性是中药药效的主要基础之一1.3 中药毒性是中药起效的主要原因之一1.4中药毒性是中药不利于人体的客观因素之一1.5中药毒性是中药呈动态可变性主要方面之一2中药毒性的合理使用原则2.1从中医角度认识中药毒性2.2利用中药毒性的价值2.3避免毒性中药的滥用2.4掌握中药毒性的消减方法中药毒性的概念与内涵十分复杂，既包含了现代药学意义上的毒理毒性，即使用后容易引起的毒性反应，又包含了古代文献中称的“毒”性，即中药之所以成为中药，区别于普通的天然物质，是因其具有特殊的偏性，这样的偏性在古代文献中称之为“毒性:如淮南子修务训载曰“（神农）尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，当此之时,一日而遇七十毒。”这里所说的“毒”就是指药物的偏性，即可以治病的植物，同时也包括一些可能引起中毒的植物或矿物，从而逐渐成为可以治疗的中药。中药毒性是中药药性的主要组成之一，其与气味和归经一样，与中药的功能主治有密切的关系，同时也是认识中药药效的主要方面。但如果使用不当，或中药毒性过大，则容易引起人体的毒性反应。因此，中药毒性涉及对人体是否安全的问题，故而长期存在着争议，并因为对中药毒性认识不够全面或仅从现代药理毒理角度来认识并看待中药毒性问题，导致很多人反对中医药或不敢使用中药来治疗疾病，出现“谈毒色变”的现象，这样十分片面。而源自天然动物、植物、矿物的中药与现代化学药物本质上有很大差别，因此不能以现代药理毒理来看中药的毒性，应当从多角度、多视野研究毒性本草。基于此，本文在充分了解中药毒性内涵和本质的基础上，认识中药毒性和合理使用毒性中药，以期减少因使用中药不当而引起的不良反应。1中药毒性的本质1.1中药毒性是中药药性的主要组成之一中药药性的内涵十分丰富，有四气、五味、归经、毒性、升降沉浮、厚薄、轻重、缓急、色臭、形体等。毒性是中药药性的重要内涵之一，其与气味和归经一样，被现代临床中药学所重视，并纳入教材范围，而其他在古代文献中经常记载的药物厚薄、轻重、缓急、色臭等药性已被现代临床中药学所忽视。所以，毒性在中药的特性中十分重要，对中药毒性的认识也是伴随着中药的起源而来，至今依然被中药学所重视。可以说离开了毒性谈中药的药性是不全面、不完整的。每一种中药药性如气味、归经、升降、毒性等，都是从不同的角度反映中药的特性。中药的毒性起初主要是指药物的偏性，是指药物之所以可以治病的根本原因，后又认识到具有对人体产生危害的毒性，关键在于如何应用。而由于偏性的程度不同，对人体的影响或伤害程度不同，现代常常将使用后容易引起毒性反应的中药称之为“有毒中药”或“毒性中药”，而实际上中药的毒性不仅是指有毒中药对人体的危害，还包含了所有药物的偏性及其可能对人体引起不良反应。因此，可以说偏性是中药毒性的主要本质。1.2中药毒性是中药药效的主要基础之一毒性是中药药性的内涵之一，其与“气”和“味”一样，也是中药能够治病的特性之一。目前，对中药毒性存在2种相反的观点，一种观点认为“是药三分毒”，认为中药的毒性是永远存在的，常常引起人们对中药使用的忌讳，担心其毒性对人体的危害。需要注意的是，这里所谓的“毒性”，通常被理解为中药中含有毒性成分，对人体具有毒性作用，因而有人提出要慎用或忌用所有中药。另一种观点认为中药无毒，十分安全，而持这样观点者，通常认为中药不像西药那样具有毒性，可以完全放心使用，甚至有的人认为所有的中药对人体都具有滋养作用。2种观点均具有片面性。认为“是药三分毒”者，如果只是认为中药均有偏性，能治病疗疾，且具备传统意义上的偏性（毒性），则无可厚非；但如果是认为所有中药均含有现代药学意义上的毒理毒性，则与事实不符。相反，如果认为中药皆安全无毒，则会忽略中药的毒性，不关注其对人体不利的一面，而任意使用中药。任何中药，不论是否有现代意义上的毒性，均具有一定的偏性，如果长期或过量使用，或药不对证，均会引起身体的不适。有的不适情况虽然并非是中毒反应，如恶心、呕吐、泄泻等，也要引起注意。有些中药的不良反应停药即能消除，也属于毒性引起的毒副作用范围。因此，忽视中药毒性或过度担心中药毒性，这2种片面的观点均不可取。中药离开了偏性，就缺少了中药起效的主要基础，也就不能起到治疗疾病的效果。从中药的起源可以看到，中药从大量的“百草”中被区分开来，尤其是与食物进行区分，就是因为其具有一定的偏性（毒性）,可以纠正人体的偏盛偏衰，这就是一个明显的例证。1. 3中药毒性是中药起效的主要原因之一食物主要用以补充人体机能必需的营养成分，而中药主要用以纠正人体的偏盛偏衰，从而达到一定的效果。起效过程中，除了原来病态的身体状态得到改善或恢复外，同样机体也会产生一定的反应，而这种表现有时正是一种中药起效反应。然而起效也存在着一个度的问题，适度起效一般不会表现身体不适，而过度起效则会导致身体出现不适症状。如原有的病症表现虽然得到改善或消除，但还可能出现身体的其他不适感或症状，这都是中药毒性在使用过程中出现的“毒性”反映。古代文献中所记载的用药反应中，很多都源于中药的偏性（毒性）。服用后起效与毒性反应往往相伴而生，如中医常说的药后“瞑眩反应。通常是指服药物后出现肠胃不适、头晕头重、身体烘热等表现，常被认为是药物起效的标志。如尚书曰：“药不瞑眩，厥疾弗廖”，认为如果服药后没有产生头晕、眩冒等症状，则痼疾难以愈合。但笔者认为“暝眩反应”实际上有时是药物出现毒性反应的开始，或也可以理解为药物的起效与出现毒性反应往往同时产生，因此可以说“暝眩反应”是药物起效和出现毒性反应的重要标志。这个时候中医在用药上则强调要“中病即止”，即药物一旦起效就应立刻停药，如果继续服药，则会产生严重的毒性反应，这也正是中药具有一定毒性的缘故。中药毒性的效用还表现在对一些疑难病和重大疾病有特殊的治疗作用，或一些疑难和重大疾病必须使用毒性较猛的中药治疗才能起效，此即所谓的“以毒攻毒”，这也是中药毒性的特殊效用。如机体阳虚过甚或亡阳证，则必须用大辛大热的附子配以人参服用。汉代张仲景的伤寒杂病论中有很多经方用以治疗急难重病，其中就有很多使用了毒性较大的中药（如附子、半夏、巴豆、商陆等）。现代临床很多老中医在治疗一些急难重病时，往往还会加大剂量使用有毒中药，并在临床取得了较明显的疗效，特别是在治疗癌症中，大量的有毒动物、矿物药被使用，如大剂量的有毒动物药（如全蝎、娱蚣、水蛭）治疗恶性肿瘤；再如砒石毒性较大，其主要成份三氧化二碑（As203）,用以治疗白血病，引起国内外医学专家的广泛重视，并证实具有较明显的疗效。“以毒攻毒”取得临床效果，是中药毒性药效的主要反映，表明了中药具有毒性，既是起效的原因也是起效的结果，提示临床上应重视毒性中药的使用。由此提出用好用对有毒中药是提高中医药临床疗效的重要基础。1.4 中药毒性是中药不利于人体的客观因素之一物质皆有两面性，中药的毒性尤其如此。毒性是中药能够起效的基础和根本，必须巧妙地用好用对，同时无论是药物的偏性还是毒性，在临床使用中既要中病即止，也要量效适当，更要对证（症）使用。如果过量或过久使用，或药不对证（症），则必然会产生对人体不利的毒性反应。使用中药特别是有毒中药出现不良反应是临床常见现象，相关临床试验的报道很多，尤其近年来关于中药引起的不良反应症状或显示肝肾等脏器损伤的报道较常见。虽然有的报道并非完全客观，甚至有夸大的成分，但这种毒性反应案例却是真实存在的。如制何首乌因炮制不规范，出现肝损伤；长期使用关木通，易引起肾衰等，皆是客观存在的案例。临床上因使用人参出现“上火”而流鼻血、用生石膏过量引起“中寒”胃痛等，临床经常可见这些中药毒性反应，提示医生应重视药物的毒性，对长期服用中药的患者应及时关注其用药后的反应和身体状况，最好能做到定期做一些血常规、肝肾功能等检查，以便及时发现中药毒性对机体的不利影响。1.5 中药毒性是中药呈动态可变性的主要方面之一中药的毒性与其他特性一样不是一成不变的，而是动态可变的。中药的毒性与剂量存在正相关系，用药剂量越大，毒性越大；反之，用药剂量越小，毒性越小。因此，在临床使用上要根据毒性程度的不同，选取适当的剂量，如毒性越大的药物，使用剂量宜越小，正如素问五常政大论中云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之；无使过之，伤其正也。”指出中药的毒性对人体的伤害与用量密切相关，在使用时毒性越大的药物用量宜越少。并指出治疗上最好用谷物、肉类、水果、蔬菜调养人体，不可过度使用具有毒性的中药而伤害人体正气，正所谓“药治不如食治”也。这一理论为安全使用中药提供了启示，即要从药物剂量上控制毒性，避免或减轻对人体的不利影响。除了可以从剂量上控制中药毒性以外，还可以使用其他方法减轻毒性。炮制方法是最常用的减毒技术，如何首乌生品有毒，但经过“九蒸九晒”炮制后则基本没有毒性；生半夏毒性较大，使用姜、矶等物质炮制后毒性明显减少。可见，炮制方法是减少或控制中药毒性的重要手段，这也是中药在发展过程中的重大发明与发现。临床上有毒中药还可以通过配伍其他药物共同使用来抑制毒性，并能达到增效减毒的作用，如生姜抑制半夏毒、羊血解雷公藤毒等。再如中药方剂中，一些专为减轻其他药物的毒性而设的“药引”，如甘草、大枣等，在方剂配伍中最为常用，其目的就是为了调和诸药，减轻复方中其他中药的毒性。可见中药的毒性是属于动态可变的，可以通过使用一些方法达到减毒的目的。了解中药毒性的减毒与控毒方法，是用好毒性中药，减少不良反应的重要手段。2中药毒性的合理使用原则2.1从中医角度认识中药毒性从以上分析可以看出，中药毒性有其独特的内涵，不能仅用现代药学的毒性理论对中药毒性进行解读和认识。毒性是中药本身所具有的特质，是一种客观存在，中药因为具有了偏性，才有治疗疾病的效果与能力。中药毒性对人体具有双重作用，既能治病，也能致病。因此，应当客观地看待中药毒性，既不能否定，也不能忽视。对比古今药学对毒性的认识，可以看出中医学对药物毒性非常重视。最初是将毒与药同等看待，认为药即是毒，毒即是药。本草文献在记述药物时，首先会指出药物是否有毒，是小毒还是大毒，即使一些“无毒”药物，也会论述其使用过程中的禁忌。现代的化学药物大多具有毒性，但并不是在最前面标明其有毒，而只是在药物不良反应和使用注意事项部分提出可能会产生的毒性反应，希望引起使用者注意。因此，通过先后顺序来看，传统中医更加重视药物的毒性与毒性作用。但中药毒性内涵与现代药物学上的毒性概念不尽相同，虽有一定的关联性，又不可以等同看待。基于此，提示认识中药的毒性应从中医的角度与思维出发，用中医学、中药学的方法研究和利用中药毒性。2. 2利用中药毒性的价值通过对中药毒性的本质分析可以知道，在中药学研究中，对毒性理论与实践的认识非常有价值。适当的中药毒性是纠正人体偏盛偏衰的基础，其特性（如四气、五味、归经、升降、沉浮）通过内服或外用方法，使人体吸收药物中的毒性，调整机体出现的阴阳失衡和脏腑失常，从而达到消除病态、改善症状、恢复机体功能的目的。中医认为，人体所患疾病中，很多与“毒”有关。或因感受外来邪毒（如疫毒、病气等），或因毒邪内侵（如蛇虫咬伤），或因恶病、毒聚（如多种肿瘤疾病，皆为癌毒瘀积）。这些与毒相关的疾病，可以采取“以毒攻毒”的方法，以达到毒去正复的效果。为此应充分了解中药毒性的本质，客观地看待中药毒性，科学认识中药毒性的利与弊端，巧妙利用有毒中药的效用，发挥其临床价值。如国医大师朱良春擅用虫类药和草木药的有毒中药（如黄药子、生半夏、娱蚣、全蝎等）辨治恶性淋巴瘤；国医大师周仲瑛提出癌毒理论，使用全蝎、娱蚣、蟾蛛、蜂房、马钱子、红豆杉等毒性中药，辨治乳腺癌等多种恶性肿瘤，均是目前临床擅用有毒中药治疗疑难杂病的有效例证，值得我们学习与借鉴。2.4 避免毒性中药的滥用中药毒性有其有利的一面，也有其不利的一面。因此，在临床上要善于运用中药毒性的优势而避其不利。如对证或对症使用中药是关键，将中药的毒性用对了，则用药后很少会出现毒性反应，即使是一些有毒或大毒中药，只要辨证正确、药证相符、剂量恰当，并做到中病即止，临床上也就很少出现明显的毒性反应。同时，对于毒性较大的中药不可以轻易使用，防止其对人体的伤害。如有较高含量肾毒性成分马兜铃酸的中药（如关木通、广防己、青木香等毒性中药），目前中国药典不再收载，临床上更应慎用或禁用。对于一些轻病轻症，尽量不使用毒性较大的中药。遇到必须使用大毒中药者，也一定要慎用，尽量从小剂量开始，随时观察用药后的反应，并及时关注患者服药的反应。服药期间一旦出现身体不适的症状，必须认真分析原因，必要时及时停药或调整用药，并及时给予针对临床毒性反应表现的干预治疗。如制附子的使用，目前临床上有的医生喜欢较大剂量使用，以达“扶阳”作用，但因其所含有的乌头碱、次乌头碱等生物碱毒性较大，容易造成人体神经与心脏的损害，因此必须严格控制剂量，如果必须增加剂量使用时，也需从小剂量开始，且做到先煎和久煎。2.5 掌握中药毒性的消减方法中药毒性并非一成不变，通过适当的方法是可以改变和变化的，特别是一些毒性较大的中药，通过炮制方法、减量使用、配伍他药可以起到消除或减轻毒的作用。近几年大量的中药毒性反应报道中，有毒中药超量使用是主要原因之一，因此控制或减轻剂量是消除毒性反应的重要用药思路，临床上不可盲目或随意使用大剂量，要认真研究和学习毒性中药的量效关系，选用适当的药物剂量，达到治病的效果。临床上使用中药后出现毒性反应报道，较多是因中药品种的错误使用所致，因此一定要做到中药基原的正确使用，不可随意使用同名中药替代品。炮制方法是中药减毒的主要手段，炮制工艺的质量保证是达到炮制减毒目的的重要措施，因此一定要使用炮制规范的中药。对于一些有毒中药，可以通过与其他药物配伍进行减毒增效，要掌握中药的配伍理论，特别是了解具有相畏、相杀作用的配伍药对。除此而外，药物加工、煎煮、剂型、服法亦与毒性的大小和程度密切相关，在合理使用上均要进行考虑与选择。综上所述，毒性中药的合理使用应从中国传统医学的角度出发，全面了解中药毒性的内涵与本质，以中医药理论为指导，用好有毒中药，避免其不良反应。